Odkázanosti účastníka konania na pomôcku podľa vyhlášky k integrovanej posudkovej činnosti
20. 3. 2025
Pri určení odkázanosti účastníka konania na pomôcku sociálny pracovník uvedie pomôcku zo zoznamu pomôcok na zmiernenie alebo prekonanie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia, podľa § 24 ods. 2 a § 29 až 31 zákona o peňažných príspevkoch na kompenzáciu, na ktorú je účastník konania odkázaný.
Pri posudzovaní miery ťažkostí účastníka konania pri uskutočňovaní jednotlivých činností podľa prílohy č. 1, sa vychádza z toho, akou mierou je rozsah jeho funkčných schopností postačujúci na vykonávanie konkrétnej činnosti samostatne v kvalite a spôsobom, ktorý je bežný a akceptovateľný u fyzických osôb rovnakého veku a pohlavia bez zdravotného postihnutia (prijateľný štandard), posúdenie potreby a kontrolu správnosti ním vykonávanej konkrétnej činnosti v prijateľnom štandarde. Miera ťažkostí účastníka konania vykonávať konkrétnu činnosť v prijateľnom štandarde zodpovedá prevažujúcej miere jeho ťažkostí v posudzovanom období. Pri posudzovaní miery ťažkostí účastníka konania pri vykonávaní jednotlivých činností podľa prílohy č. 1, je obdobím, z ktorého sa vychádza pri zisťovaní miery ťažkostí vykonávať jednotlivé činnosti, jeden mesiac. Pri posudzovaní miery ťažkostí účastníka konania, pri vykonávaní jednotlivých činností podľa prílohy č. 1, u ktorého striedavo dochádza k zhoršovaniu a zlepšovaniu funkčných dôsledkov jeho zdravotného stavu, je obdobím, z ktorého sa vychádza pri zisťovaní miery ťažkostí vykonávať jednotlivé činnosti, spravidla jeden rok.
K
Prijatie prihlášky na zdravotné poistenie po termíne
15. 3. 2023
V aplikačnej praxi sa opakovane vyskytovali prípady, kedy zdravotná poisťovňa neoznámi úradu údaje o prijatých prihláškach v termínoch zadefinovaných zákonom.
Dôvody bývali rôzne, tak objektívne (neskoré doručenie prihlášky do zdravotnej poisťovne, hoci prihláška bola na poštovú prepravu poistencom podaná v zákonnom termíne a v dostatočnom časovom predstihu), ako aj subjektívne (zlyhanie zamestnancov zdravotnej poisťovne v procese spracúvania prihlášky). Právna úprava neupravovala spôsob riešenia týchto prípadov. Ak by však úrad pre dohľad striktne všetky prihlášky oznámené zdravotnou poisťovňou po zákonom zadefinovanom termíne neakceptoval, poistencovi by bolo odňaté jeho zákonné právo na výber zdravotnej poisťovne, hoci z jeho strany boli splnené všetky zákonom predpokladané podmienky (riadne a včasné podanie prihlášky). Zlyhanie tretieho subjektu (napr. poštového prepravcu, zdravotnej poisťovne), o ktoré sa poistenec nijakým spôsobom nepričinil, a ktoré objektívne nemal možnosť nijakým spôsobom ovplyvniť, by nemalo mať negatívny dopad na poistenca a na jeho práva. Z uvedeného dôvodu bolo potrebné vytvoriť legislatívny priestor pre riešenie týchto situácií, a to tak, že zdravotná poisťovňa môže úradu pre dohľad oznámiť prijatie prihlášky aj po uplynutí zákonom zadefinovaného termínu, avšak v prípade, ak dôvod oneskoreného oznámenia nastal na strane zdravotnej poisťovne, táto by bola, aj napriek možnosti dodatočného oznámenia údajov o prijatej prihláške, plne zodpovedná za neoznámenie týchto údajov v riadnom termíne so všetkými s tým spojenými právnymi následkami.
K
Odmietnutie prijatia prihlášky na zdravotné poistenie
15. 3. 2023
Ustanovili sa pravidlá, kedy je zdravotná poisťovňa povinná odmietnuť prijatie a potvrdenie prihlášky poistenca.
Zdravotná poisťovňa nemôže prijať každú prihlášku, ktorá jej je doručená. Prijatiu prihlášky by mala predchádzať kontrola úplnosti a v rozsahu údajov, ktorými zdravotné poisťovne disponujú aj správnosti údajov uvádzaných na prihláške. Tento mechanizmus plní predovšetkým preventívnu funkciu, eliminuje riziko tzv. nezákonných prepoistení. Nakoľko sa však v aplikačnej praxi v tejto súvislosti vyskytli výkladové rozdiely, za účelom odstránenia akýchkoľvek pochybností bolo potrebné do zákona doplniť znenie, z ktorého je jednoznačne zrejmé, že ak prihláška neobsahuje obligatórne zákonné náležitosti, zdravotná poisťovňa takúto prihlášku bez odstránenia týchto nedostatkov nemôže akceptovať. Zároveň bolo potrebné prijať úpravu, ktorá umožní zdravotnej poisťovni akceptovať výlučne len tie prihlášky, ktoré budú podané elektronicky podpísané kvalifikovaným elektronickým podpisom alebo ktoré budú podané osobne poistencom alebo osobou oprávnenou konať za poistenca priamo na pracovisku zdravotnej poisťovne (pobočky, expozitúry, ústredie). Len právna úprava umožňujúca podávanie prihlášok výlučne týmito formami odstráni riziko nezákonných prepoistení, ku ktorým každoročne dochádza. Právna úprava zamedzí tomu, aby boli prihlášky poistencami podávané na ulici, v nákupných centrách či na staniciach, t. j. na miestach, ktoré nevytvárajú pre poistenca optimálne podmienky pre riadne posúdenie a zváženie, či skutočne chce k zmene zdravotnej poisťovne pristúpiť a kde nie je dostatočná garancia, že poistencovi poskytuje informácie o poistnom vzťahu dostatočne odborne spôsobilá osoba. Zároveň tieto spôsoby podávania prihlášok garantujú, že prihlášku skutočne podáva osoba, ktorej údaje sú na prihláške uvedené a ktorá prihlášku reálne podpisuje. V praxi sa totiž bežne vyskytovali prípady, kedy poistenci spochybňovali podanie prihlášky, tvrdili, že prihlášku nepodávali ani ju nepodpísali, pričom preukazovanie pravdivosti týchto tvrdení je mimoriadne náročné.
K
Prístup k zdravotnej starostlivosti pre poistencov systému verejného zdravotného poistenia
14. 3. 2023
Osoby verejne zdravotne poistené v SR majú nárok na poskytnutie a úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom osobitným predpisom, ktorým je zákon č. 577/2004 Z. z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
Výnimkou sú osoby s dlhom na poistnom, ktoré majú nárok iba na poskytnutie a úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Ak dlžník má dlh z minulosti, nespĺňa žiadnu z vyššie uvedených podmienok, má stále prístup iba k neodkladnej zdravotnej starostlivosti, a to bez ohľadu na to, či platí alebo neplatí bežné poistné. Tento nástroj nemal byť nikdy koncipovaný ako nástroj na ušetrenie prostriedkov verejného zdravotného poistenia, čiže obmedzenie uhrádzanej zdravotnej starostlivosti, ale ako nástroj, ktorý by efektívne donútil poistencov platiť si poistné a postihoval predovšetkým špekulatívnych neplatičov, čo znamená, že osoba má prostriedky na úhrady zdravotného poistenia, ale poistné neplatí.
Je však možné skonštatovať, že toto ustanovenie vo veľkej miere postihovalo aj najohrozenejšie nízkopríjmové skupiny, pri ktorých často dlh v minulosti vznikal nie z úmyslu neplatiť si poistné, ale iba z nevedomosti a nesplnenia si oznamovacej povinnosti. Nedá sa hovoriť ani o krátkodobých ziskoch. Vylúčenie zo štandardnej zdravotnej starostlivosti zaťažovalo jednotlivcov progresívnym a neodvratným zhoršovaním ich zdravotného stavu a systém financovania zdravotnej starostlivosti bol zaťažovaný výdavkami na riešenie predchádzateľných ochorení v pokročilom štádiu.
V prípade, že poskytovateľ nájde pacienta na zozname dlžníkov a zistí, že má nárok na poskytovanie len neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ocitá sa pred zložitou morálno-etickou dilemou. Poskytovateľ musí vyhodnotiť, či zdravotný stav pacienta spadá pod definíciu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. V niektorých prípadoch to samozrejme nie je problematické, napr. pri akútnych stavoch, pri pôrode. V prípade chronických ochorení, ale aj vo väčšine ďalších ochorení, sú lekári postavení pred dilemu, či pacientovi poskytnúť zdravotnú starostlivosť a riskovať, že zdravotná poisťovňa vyhodnotí stav ako nespadajúci pod definíciu neodkladnej starostlivosti a úkon im nepreplatí, alebo pacienta odmietnuť a riskovať zhoršenie zdravotného stavu v budúcnosti. Nehovoriac o preventívnej zdravotnej starostlivosti, ktorá pod neodkladnú starostlivosť nespadne nikdy (napr. preventívne gynekologické prehliadky, prehliadky zamerané na prevenciu rakoviny u určitých vekových skupín, atď.).
Lekári majú ešte alternatívu nechať pacienta uhradiť zdravotnú starostlivosť v hotovosti, avšak veľká väčšina dlžníkov tieto prostriedky k dispozícii nemá, hlavne ak ide o zákroky finančne náročné, prípadne ak si ochorenie vyžaduje pravidelnú liečbu, ktorú si dlhodobo nemôžu dovoliť. Lekári tak nesú hlavné bremeno rozhodovania, či zdravotnú starostlivosť týmto osobám poskytnú alebo nie. Lekári by ale nemali byť pred takúto dilemu vôbec postavení.
K
Zmena zdravotnej poisťovne
14. 3. 2023
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v každom prepoisťovacom období rieši podnety poistencov, ktorým bola zmenená zdravotná poisťovňa, avšak podľa ich vyjadrení oni túto zmenu nevykonali.
Riešenie týchto podnetov je extrémne komplikované, nakoľko v procese zmeny zdravotnej poisťovne už boli vykonané určité kroky, v konečnom dôsledku je postihnutým vždy poistenec, ktorý musí riešiť túto situáciu s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, následné dokazovanie podvodného konania zo strany neznámeho páchateľa, prípadné skúmanie pravosti podpisu. Preto sa javilo účelné a správne zaviesť do procesu prepoisťovania pravidlá, ktoré podobné podvodné jednanie s cieľom finančného profitu (podávanie podvodných prihlášok s cieľom získania odmeny za získanie nových poistencov) obmedzia na čo možno najnižšiu mieru.
Ide predovšetkým o nasledovné opatrenia:
- presné určenie náležitostí prihlášky, ktoré nie sú podávané osobne, ale sú zasielané poštou alebo elektronicky (predovšetkým overenie podpisu poistenca),
- určenie pravidiel pre späťvzatie prihlášky, v obdobnej miere ako pri podaní prihlášky,
- riešenie podávania prihlášok za maloletých, ktorí sú rozhodnutím súdu zverení do starostlivosti inému subjektu,
- ustanovenie výmeny údajov pri zmene poisťovne medzi zdravotnými poisťovňami a Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
K