Zdravotné poistenie

Zákon č. 580/­2004 Z. z. ustanovuje zdravotné poistenie, právne vzťahy vznikajúce na základe zdravotného poistenia a prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie. Ostatné novely zákona priniesli koncom roka množstvo zásadných a dôležitých zmien.

Čerpanie zdravotnej starostlivosti pre osoby z krajín mimo členských štátov EÚ

Zákon o zdravotnom poistení ustanovuje, aby osoby z krajín mimo členských štátov EÚ, na ktoré sa nevzťahujú koordinačné nariadenia do systému verejného zdravotného poistenia nevstupovali automaticky po získaní oprávnenia podnikať, ale až po splnení podmienok:

-    osoba nie je zverejnená v zozname dlžníkov,

-    platenie preddavkov na poistné aspoň na úrovni minimálneho preddavku,

-    nemožnosť súbehu s kategóriou poistenca štátu, okrem súbehu z dôvodu poberania nemocenského, ošetrovného alebo materského.

Zároveň sa ustanovilo, aby tieto osoby mohli čerpať z verejných zdrojov zdravotnú starostlivosť iba na území SR (nie v iných členských štátoch).

V období, kedy osoba nebude verejne zdravotne poistená, bude musieť riešiť úhradu zdravotnej starostlivosti cestou komerčného poistenia.

Osoba s ťažkým zdravotným postihnutím

Po nadobudnutí účinnosti zákona č. 376/­2024 Z. z. o integrovanej posudkovej činnosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov fyzická osoba s ťažkým zdravotným postihnutím je fyzická osoba, ktorá má ťažké zdravotné postihnutie uvedené v prílohe č. 1, ktoré z hľadiska predpokladaného vývoja bude trvať dlhšie ako 12 mesiacov. Uvedená nová definícia osoby s ťažkým zdravotným postihnutím nahrádza pôvodnú definíciu v § 2 ods. 3 zákona č. 447/­2008 Z. z., z ktorej vychádzala aj definícia osoby ťažko zdravotne postihnutej v zákone č. 580/­2004 Z. z. Z uvedeného vyplynula potreba upraviť určenie okruhu osôb  v zákone č. 580/­2004 Z. z., ktoré majú nárok na zníženú sadzbu poistného.

Ustanovilo sa, aby nárok na zníženú sadzbu poistného mala osoba, ktorá je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom a zároveň touto úpravou dochádza k zosúladeniu aj so zákonom č. 363/­2011 Z. z. (pri posudzovaní nároku na limit spoluúčasti).

Zníženie vymeriavacieho základu

Pre osoby z tretích krajín, na ktoré sa nevzťahujú koordinačné nariadenia EÚ a ktoré vstúpili do systému verejného zdravotného poistenia ako SZČO, sa ustanovuje, že ich vymeriavací základ pre odvod poistného sa zníži iba v prípade, ak splnia podmienku podľa § 11 ods. 7 písm. m), a to náhrada príjmu, nemocenské, ošetrovné alebo materské.

Umožňuje sa odpísať pohľadávku, na ktorú sa dlhodobo a neúspešne vedie konkurzné konanie. Ide tiež o prípady, kedy dochádza k výmazu spoločnosti z Obchodného registra SR bez právneho nástupcu alebo ide o prípady kedy konkurzné konanie trvá neprimerane dlho (napr. viac ako 10 rokov). V prípade takýchto konkurzov je veľmi nízka šanca na čo i len minimálne uspokojenie pohľadávky.

Ak samostatne zárobkovo činná osoba nepodá daňové priznanie

alebo ak daňové priznanie podá, ale ročný vymeriavací základ nepresiahne úhrn minimálnych vymeriavacích základov, k navýšeniu alebo zníženiu poistného za rozhodujúce obdobie nedôjde. Vykonanie ročného zúčtovania poistného je v tomto prípade iba formálny úkon a výsledkom je poistné v rovnakej výške, ako suma preddavkov na poistné za toto obdobie. Zároveň musí platiť, že takáto samostatne zárobkovo činná osoba nemá iné príjmy z ktorých sa platí poistné až v rámci ročného zúčtovania. Cieľom zmeny je zjednodušiť proces a znižovať administratívu s procesom spojenú.

Vrátenie preplatku z ročného zúčtovania

Zmenou v zákone o zdravotnom poistené sa riešili aj situácie, kedy má zdravotná poisťovňa povinnosť vrátiť preplatok z ročného zúčtovania v stanovenej lehote, avšak zdravotnej poisťovni nie sú známe kontaktné a platobné údaje poistenca. Ide o prípady, keď poistenci, ktorí v čase vykonania ročného zúčtovania poistného majú ukončený poistný vzťah, zdržiavajú sa v cudzine a zdravotná poisťovňa u nich neeviduje platný bankový účet a súčasne u nich neeviduje platnú adresu pre vrátenie preplatku z ročného zúčtovania poistného na území SR. Povinnosť vrátiť preplatok v stanovenej lehote sa má pokladať za splnenú, nakoľko Slovenská pošta preplatky poštovým poukazom do zahraničia nedoručuje a pri zrušenom bankovom účte alebo neevidovanom účte zdravotná poisťovňa nemá informácie o tom, kam preplatok zaslať.

Zároveň sa umožňuje pri preplatkoch do 100 eur oznamovať výsledok aj elektronickou formou, z dôvodu zníženia administratívnej záťaže.

Oznamovacie povinnosti a poskytnutie súčinnosti

Ustanovuje sa povinnosť poistenca poskytnúť zdravotnej poisťovni, na základe jej vyžiadania, súčinnosť pri evidencii dôb zamestnania, aby v prípadoch, kedy zamestnávateľ poistenca nekomunikuje (zanikol bez právneho nástupcu, ukončil podnikanie a pod.) zdokladoval trvanie zamestnania aj priamo poistenec.

Ustanovuje sa tiež povinnosť oznámiť zdravotnej poisťovni začatie a ukončenie vykonávania zárobkovej činnosti v cudzine, nakoľko táto skutočnosť má zásadný vplyv na platenie poistného a určenie inštitúcie v inom členskom štáte, ktorá má povinnosť úhrady zdravotnej starostlivosti, pričom v súčasnosti neexistuje iný subjekt, od ktorého by takúto informáciu mohla zdravotná poisťovňa získať.

Ustanovuje sa aj povinnosť pre Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou oznamovať zdravotným poisťovniam údaje o úmrtiach, o ktorých má vedomosť z matriky.

Upravuje sa povinnosť pre zamestnávateľov a samostatne zárobkovo činné osoby oznamovať zmenu čísla bankového účtu, keďže absentovala povinnosť nahlásiť údaj o bankovom spojení už pri vzniku platiteľa poistného, tak ide o zavedenie novej povinnosti.

Údaje o poistencoch

Zákon č. 580/­2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/­2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov upravuje údaje, ktoré vedú zdravotné poisťovne o poistencoch vrátane údajov o príjmoch platiteľov poistného. Tieto údaje sú potrebné aj na posúdenie nároku na adresnú energopomoc, ktorú v súlade s príslušnými všeobecne záväznými právnymi predpismi, uzneseniami vlády Slovenskej republiky a inými strategickými dokumentmi od roku 2023 kompetenčne zastrešuje Ministerstvo hospodárstva SR.

Zároveň sú tieto údaje potrebné aj pre Národnú banku Slovenska, ktorá ako centrálna banka musí pri nastavovaní menovej politiky s cieľom udržiavať cenovú stabilitu zohľadňovať mzdové a inflačné tlaky, ktoré môžu byť spojené s nedostatkom produkčnej kapacity. Dlhodobý ekonomický rast a cenová stabilita závisia od dostupných produkčných kapacít v ekonomike, ktoré sú čoraz viac ovplyvnené aj nepriaznivou demografiou a zdravotným stavom populácie. Rapídne starnutie obyvateľstva spolu s nízkym počtom rokov prežitých v zdraví výrazne determinujú aktivitu populácie a jej produktivitu, čím vplývajú na dlhodobý potenciálny rast ekonomiky.

Zdravotný stav populácie, jej budúca ekonomická aktivita ako aj hospodárenie zdravotného systému majú taktiež zásadný vplyv na udržateľnosť verejných financií. Rastúce výdavky na zdravotnú starostlivosť a dôchodky, spolu s klesajúcim počtom prispievateľov, môžu ohroziť fiškálnu stabilitu a vyvolať tlak na verejný dlh a úrokové sadzby. Ak by verejné financie prestali byť udržateľné, môžu nastať systémové riziká pre finančný sektor.

Aby NBS mohla, aj ako orgán verejnej moci, zodpovedne plniť svoju pôsobnosť, činnosti a úlohy vyplývajúce z osobitných predpisov, jej rozhodnutia musia byť založené na informovanom rozhodovaní vychádzajúcom zo spoľahlivých údajov, a to vrátane tých z oblasti zdravotníctva.

Účelom právnej úpravy je zabezpečiť právny rámec na získavanie údajov od zdravotných poisťovní.

Umožňuje sa zasielanie výzvy na oznámenie platiteľa poistného

okrem písomnej formy zároveň  podporne (nie však výlučne) aj elektronickými kanálmi komunikácie.

Ustanovuje sa povinnosť pre študentov, ktorí študujú v cudzine oznámiť túto skutočnosť zdravotnej poisťovni, keďže v elektronických dávkach z MŠVVM SR sú zahrnutí iba študenti, študujúci v SR.

Ruší sa povinnosť zdravotnej poisťovne, do ktorej si poistenec podal prihlášku na zmenu zdravotnej poisťovne oznamovať prijatie tejto prihlášky, keďže táto povinnosť je duplicitnou k povinnosti pôvodnej zdravotnej poisťovne podľa § 6 ods. 12 a zároveň sa upravuje výmena informácií medzi zdravotnými poisťovňami pri zmene zdravotnej poisťovne.

Mesačné prerozdeľovanie

Súčasťou celkovej sumy zaplatených preddavkov, ktorá sa nahlasuje do mesačného prerozdeľovania je aj suma preddavkov, ktorú zdravotná poisťovňa získala na základe mandátnej správy pohľadávky.

Ak je zdravotná poisťovňa v procese prerozdeľovania zastúpená advokátskou kanceláriou, úrad je povinný rozhodnutia doručovať aj tejto advokátskej kancelárii. V prípade doručovania advokátskej kancelárii sa pritom (na rozdiel od orgánov verejnej moci) zásielka nepovažuje za doručenú jej uložením do elektronickej schránky, ale až jej reálnym prevzatím v rámci úložnej lehoty. Úrad pritom nemôže ovplyvniť to, či bude rozhodnutie zo strany advokátskej kancelárie prevzaté v termíne, určenom zákonom pre doručenie rozhodnutia úradom.

Vykonáva sa mesačné prerozdeľovanie preddavkov na poistné, pričom pre pojem „mesačné prerozdeľovanie preddavkov na poistné“ bola v ustanovení § 27 ods. 1 zákona č. 580/­2004 Z. z. zavedená legislatívna skratka „mesačné prerozdeľovanie“.

Skupina nadmerného prepoistenia

Cieľom právnej úpravy bolo vyprecizovať postup pri zaraďovaní poistencov do skupiny nadmerného prepoistenia podľa § 27f zákona č. 580/­2004 Z. z. obdobne, ako tomu je v rámci § 27 ods. 11 zákona č. 580/­2004 Z. z. vo vzťahu k zaraďovaniu poistencov do viacročných nákladových skupín. Pre zaradenie poistenca bude rozhodujúci obsah oznámenia úradu podľa § 28a ods. 8 zákona č. 580/­2004 Z. z. Súčasne sa upravil postup úradu v prípade, ak poistenec v zmysle údajov oznámených zdravotnou poisťovňou bude zaradený v skupine nadmerného prepoistenia, avšak podľa obsahu oznámenia úradu podľa § 28a ods. 8 zákona č. 580/­2004 Z. z. poistencovi takéto zaradenie neprináleží. V takom prípade sa poistenec do skupiny nadmerného prepoistenia v procese mesačného prerozdeľovania preddavkov na poistné nezaradí.

V zmysle právnej úpravy majú zdravotné poisťovne povinnosť zasielať úradu pre dohľad údaje o poistencoch pre potreby mesačného prerozdeľovania preddavkov na poistné do 20. dňa v kalendárnom mesiaci, pričom však absentuje určenie dátumu, ku ktorému majú byť tieto údaje aktuálne (t. j. k akému dátumu majú zdravotné poisťovne predmetné údaje sťahovať zo svojho informačného systému).

V dôsledku uvedeného tak rôzne zdravotné poisťovne môžu spracúvať údaje k rôznym dátumom (teda údaje zo svojho informačného systému sťahujú v rôzny deň), čo nie je optimálne. Z uvedeného dôvodu sa ustanovilo, aby bol v zákone explicitne určený dátum, ku ktorému majú zdravotné poisťovne údaje pre potreby mesačného prerozdeľovania preddavkov na poistné spracovávať.

Cudzinci

Dopĺňa sa útvar policajného zaistenia pre cudzincov medzi inštitúcie, ktoré vykonávajú povinnosť podať prihlášku poistenca (za zaistených cudzincov).

Študenti z cudziny, ktorí študujú na vysokých školách v SR a nie sú plnoletí vo väčšine prípadov nemajú v SR prítomného zákonného zástupcu; sú tu len osoby, ktoré im zabezpečujú určité zázemie (vzdialenejší príbuzní, známi a pod.). Zvyčajne sa jedná o študentov z Ukrajiny, nakoľko ich školský systém predpokladá ukončenie štúdia na strednej škole vo veku cca 16 – 17 rokov.

Pri týchto osobách, vekovo veľmi blízkych k veku plnoletosti a zároveň prijatých na štúdium na vysokej škole je možné dôvodne predpokladať rozumovú a vôľovú vyspelosť na samostatnú voľbu zdravotnej poisťovne, podanie prihlášky a plnenie si oznamovacích povinností v súlade s § 9 občianskeho zákonníka. Keďže trvanie na použití inštitútu zákonného zástupcu pri týchto osobách pri podávaní prihlášky na verejné zdravotné poistenie by s veľkou pravdepodobnosťou malo za následok, že väčšina z nich by nemala v zdravotnej poisťovni v SR podanú platnú prihlášku poistenca, ustanovilo sa, aby že maloletí poistenci, ktorí študujú na vysokej škole, si plnili povinnosti v zmysle tohto zákona sami.

Ustanovenie § 29b ods. 17 zákona upravuje elektronické sprístupňovanie údajov pre úrad a zdravotné poisťovne, pričom aj poskytovanie súčinnosti pri overovaní týchto údajov by malo byť upravené rovnako.

V súvislosti s prípadmi, kedy je zo strany inštitúcie v mieste bydliska určená výnimka, spočívajúca v uplatňovaní legislatívy dvoch členských štátov, v ktorých bola osoba v tom čase ekonomicky aktívna (t. j. legislatíva SR a legislatíva iného členského štátu EÚ) vznikla potreba za účelom zachovania už nadobudnutých práv a povinností na strane poistenca v období do 31. 12. 2016 jednoznačne ustanoviť, že v prípade, ak je udelená táto výnimka, a teda na osobu sa vzťahuje legislatíva dvoch členských štátov, sa na ustanovenie § 3 ods. 2 písm. a) a b) zákona č. 580/­2004 Z. z. v znení účinnom do 31. 12. 2016 neprihliada.

Predĺženie lehoty pre doručenie rozhodnutia o ročnom prerozdeľovaní poistného

Zaviedlo sa predĺženie lehoty pre doručenie rozhodnutia o ročnom prerozdeľovaní poistného za kalendárny rok 2024 z 15. na 20. decembra, z dôvodu, že v zmysle § 38ezi ods. 3 zákona č. 580/­2004 Z. z. sa právna úprava účinná od 1. januára 2025 má aplikovať prvýkrát až v roku 2026 v procese ročného prerozdeľovania poistného za rok 2025, v dôsledku čoho by sa malo pri ročnom prerozdeľovaní poistného za rok 2024 postupovať podľa zákona č. 580/­2004 Z. z. v znení účinnom do 31. 12. 2024, a teda rozhodnutie o ročnom prerozdeľovaní poistného za kalendárny rok 2024 by sa doručovalo v pôvodnom termíne (t. j. už do 15. decembra). Z dôvodu náročnosti spracovania rozhodnutia o ročnom prerozdeľovaní poistného za kalendárny rok 2024 sa ustanovilo aj vo vzťahu k tomuto rozhodnutiu posunúť dátum jeho odoslania do zdravotných poisťovní na 20. december.

Odkázanosť na pomoc inej fyzickej osoby

Zákon č. 406/­2025 Z. z. prinesie v roku 2026 zmeny týkajúce sa odkázanosti na pomoc inej fyzickej osoby.

Osobný rozsah verejného zdravotného poistenia

V nadväznosti na úpravu zákona o príspevku na pomoc pri odkázanosti na pomoc inej fyzickej osoby a o zmene a doplnení niektorých zákonov dochádza k zmenám aj v zákone o zdravotnom poistení.

Verejne zdravotne poistená je aj fyzická osoba, ktorá nemá trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, ak nie je zdravotne poistená v inom členskom štáte Európskej únie alebo v zmluvnom štáte Dohody o Európskom hospodárskom priestore a vo Švajčiarskej konfederácii (členský štát) a je nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a), ktoré sa poistencovi, na ktorého sa vzťahujú osobitné predpisy, narodilo v cudzine a v lehote 90 dní odo dňa jeho narodenia získalo trvalý pobyt na území Slovenskej republiky alebo sa v tejto lehote preukáže bydlisko dieťaťa na území iného členského štátu; podmienka získania trvalého pobytu na území Slovenskej republiky sa nevzťahuje na dieťa narodené v inom členskom štáte.

Platitelia poistného

Štát je platiteľom poistného, ak nie je ustanovené inak, aj za fyzickú osobu, ktorá poskytuje neformálnu starostlivosť podľa § 2 zákona č. 406/­2025 Z. z. o príspevku na pomoc pri odkázanosti na pomoc inej fyzickej osoby a o zmene a doplnení niektorých zákonov fyzickej osobe odkázanej na pomoc inej fyzickej osoby v období, v ktorom tejto fyzickej osobe nie je poskytovaná neformálna starostlivosť aj iným neformálnym opatrovateľom.

Poznámka

Ustanovuje sa, že v prípade ak neformálny opatrovateľ je jedinou osobou, ktorá v zmysle nového zákona poskytuje neformálnu starostlivosť, to znamená, že v rovnakom období odkázanej osobe nie je poskytovaná neformálna starostlivosť aj iným neformálnym opatrovateľom a nie je jej poskytovaná formálna starostlivosť ambulantnou formou sociálnej služby a domácou opatrovateľskou službou v rozsahu dohodnutom na viac ako 80 hodín mesačne, a jeho odmena nepresahuje výšku príspevku na pomoc pri odkázanosti určenú na neformálnu starostlivosť, bude poistencom štátu na účely zdravotného poistenia.

Štát je platiteľom poistného, ak nie je ustanovené inak, aj za fyzickú osobu, ktorá opatruje blízku osobu, ktorá je staršia ako 80 rokov a nie je umiestnená v zariadení sociálnych služieb alebo v zdravotníckom zariadení; ak za inú osobu nie je platiteľom štát z dôvodu opatrovania tej istej osoby.

V § 11 ods. 7 písm. k) sa vypúšťajú slová „opatruje fyzickú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím odkázanú podľa posudku vydaného podľa osobitného predpisu alebo“.

Sadzba poistného

Podľa § 12 ods. 2 písm. b) zákona o zdravotnom poistení v znení účinnom od 1. januára 2026 sa za osobu so zdravotným postihnutím považuje fyzická osoba, ktorá je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom.

Takéto znenie má za následok, že osoby, ktoré síce spĺňajú podmienku ťažkého zdravotného postihnutia, avšak nebol im vyhotovený preukaz, by neboli považované za osobu so zdravotným postihnutím na účely zákona o zdravotnom poistení podľa § 12 ods. 2.

Nie je ojedinelé, že osoby sú posúdené podľa zákona č. 376/­2024 Z. z. o integrovanej posudkovej činnosti, nakoľko majú záujem o pomoc vo forme peňažných príspevkov na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia alebo sociálnych služieb a v rámci konania o integrovanom posudku sú uznané za fyzickú osobu s ťažkým zdravotným postihnutím. Preukaz fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, resp. takýto preukaz so sprievodcom, sa nevyhotovuje automaticky všetkým osobám, ktoré spĺňajú podmienku ťažkého zdravotného postihnutia, ale len tým osobám, ktoré o neho prejavia záujem. Vzhľadom na uvedené sa upravili znenie § 12 ods. 2 písm. b) tak, aby sa za osobu so zdravotným postihnutím považovala fyzická osoba s ťažkým zdravotným postihnutím bez ohľadu na to, či jej bol vyhotovený preukaz. Uvedená úprava sa zavádza s účinnosťou od 1. júla 2026 z dôvodu potreby zabezpečiť tok údajov o osobách s ťažkým zdravotným postihnutím.

Oznamovacie povinnosti

Poistenec je povinný oznámiť zdravotnej poisťovni vznik skutočností uvedených v § 11 ods. 7 písm. g), j), k), l) a r) do ôsmich dní od vzniku skutočnosti. Príslušná zdravotná poisťovňa spracúva údaje o tretích osobách podľa § 11 ods. 7 písm. j), k) a l) na účely vykonávania verejného zdravotného poistenia bez súhlasu týchto tretích osôb. Ak ide o skutočnosť podľa § 11 ods. 7 písm. k), poistenec je povinný uviesť meno, priezvisko a rodné číslo blízkej osoby, ktorú opatruje. V rovnakom období odkázanej osobe nie je poskytovaná neformálna starostlivosť aj iným neformálnym opatrovateľom a nie je jej poskytovaná formálna starostlivosť ambulantnou formou sociálnej služby a domácou opatrovateľskou službou v rozsahu dohodnutom na viac ako 80 hodín mesačne, a jeho odmena nepresahuje výšku príspevku na pomoc pri odkázanosti určenú na neformálnu starostlivosť, bude poistencom štátu na účely zdravotného poistenia.

RADA!

S ohľadom na účinnosť nového zákona o odkázanosti fyzickej osoby na pomoc inej fyzickej osoby a zavedenie príspevku sa ustanovuje, aby sa prvýkrát vyššie uvedené zmeny na účely určenia štátu ako platiteľa poistného a nároku na zníženú sadzbu poistného za deň 31. december 2026 sa použili ustanovenia § 11 ods. 7 písm. i) a k) v znení účinnom do 30. decembra 2026.

Ing. Tibor Trizuliak