Zdravotné poistenie
    – novela zákona

Cieľom zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/­2004 Z. z. o zdravotnom poistení je riešiť viaceré podnety z praxe výkonu verejného zdravotného poistenia, predovšetkým oblasť vstupu osôb z krajín mimo členských štátov EÚ do systému verejného zdravotného poistenia v prípade výkonu samostatnej zárobkovej činnosti a úprava postupov pri podávaní späťvzatí prihlášok.

Vstup osôb z tretích krajín do systému zdravotného a sociálneho zabezpečenia

je určitým spôsobom obmedzený vo viacerých členských štátoch EÚ. Cieľom tohto obmedzenia je predovšetkým chrániť finančnú udržateľnosť systému. Tieto obmedzenia majú rôzny charakter v závislosti od krajiny, je využívané určité obdobie od začatia samostatnej zárobkovej činnosti, kým táto osoba má nárok na vstup do systému (čakacia doba), zavedenie minimálnych súm odvodov, prípadne úplná nemožnosť vstupu do verejného systému. Slovenská republika ako jedna z mála krajín doposiaľ umožňovala vstup do systému okamžite po získaní oprávnenia na výkon samostatnej zárobkovej činnosti bez akýchkoľvek ďalších podmienok. V zákone sa umožňuje vstup do systému iba pre osoby bez existencie dlhu na zdravotnom poistení a neumožňuje pre tieto osoby súbeh s poistením štátu.

Pri podávaní späťvzatia prihlášky sa zavádza obmedzenie času na jeho podanie na 30 dní odo dňa podania prihlášky, nakoľko doposiaľ platná úprava (do 31. októbra) bola neúmerne dlhá a v podstate umožňuje druhú (neoficiálnu) fázu prepoisťovania po skončení obdobia na podanie prihlášky.

Z aplikačnej praxe vyplývala nutnosť zmeny týchto oblastí

-    vstup samostatne zárobkovo činných osôb z tretích krajín do systému verejného zdravotného poistenia,

-    späťvzatie prihlášky,

-    definícia naviazanej nezaopatrenej osoby,

-    vstup do systému verejného zdravotného poistenia pre deti narodené mimo Slovenskej republike,

-    spresnenie postupov pri plnení povinností (oznamovacie povinnosti, mesačné a ročné prerozdelenie, ročné zúčtovanie),

-    prehliadka mŕtvych tiel v nemocnici.

Okruh nezaopatrených rodinných príslušníkov

Po novom sa doplnil okruh nezaopatrených rodinných príslušníkov o ďalšie skupiny osôb, ktoré nie sú na území SR ekonomicky aktívne a ktorých nositeľ poistenia spadá z dôvodu ekonomickej aktivity pod legislatívu iného členského štátu.

Tento okruh osôb ostával v systéme verejného zdravotného poistenia v SR a v prípade bydliska týchto osôb v inom členskom štáte im nevznikal nárok na vstup do systému zdravotného zabezpečenia členského štátu nositeľa poistenia, a súčasne im nevznikal nárok na vystavenie nárokového dokladu pre nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v členskom štáte nositeľa (resp. bydliska). V SR teda mali nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, pričom v členskom štáte majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Novou zmenou tieto osoby získali nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v členskom štáte ekonomickej aktivity nositeľa poistenia a súčasne by vznikol nárok na vystavenie nárokového dokladu SED S072 EU alebo PD S1 EU s registráciou na území SR (ak má osoba bydlisko v SR) - nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v SR, ktorú hradí zdravotná poisťovňa nositeľa poistenia.

Zároveň sa spresnila definícia osoby verejne zdravotne poistenej na základe výkonu samostatnej zárobkovej činnosti vo väzbe na zmeny vo viacerých ustanoveniach.

Ochrana práv dieťaťa

S cieľom zabezpečiť a podporiť ochranu práv dieťaťa sa ustanovilo maloletým osobám z krajín mimo členských štátov, ktoré študujú na vysokej škole v SR, umožniť vstup do systému verejného zdravotného poistenia.

Zároveň sa vypustil ako dôvod vstupu do systému verejného zdravotného poistenia udelenie azylu, keďže zároveň s udelením azylu získava táto osoba aj trvalý pobyt v SR a do systému verejného zdravotného poistenia vstupuje už z tohto dôvodu.

Neuvedenie študentov z iných členských štátov medzi osobami, ktorým vznikne povinné verejné zdravotné poistenie v SR

Študent z iného členského štátu podlieha právnym predpisom členského štátu bydliska bez toho, aby boli dotknuté ustanovenia tohto nariadenia zaručujúce tejto osobe dávky podľa právnych predpisov jedného alebo viacerých členských štátov. Zároveň sa slovo „študent“ nahradilo slovami „nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a)“, a to z dôvodu jednotného prístupu pri definícií študenta u občanov s trvalým pobytom v SR a zahraničných študentov (zákon č. 580/­2004 Z. z. nemá zavedenú definíciu pojmu „študent“, ale poistenie osoby ako poistenca štátu z titulu štúdia má byť naviazané na už existujúcu definíciu pojmu „nezaopatrené dieťa“).

Deti poistencov v cudzine

V aplikačnej praxi vznikajú pomerne často problémy s určením začiatku poistenia pre deti, ktoré sa narodia poistencom verejného zdravotného poistenia v cudzine. V niektorých prípadoch tieto deti sa odo dňa narodenia dlhodobo zdržiavajú v cudzine a ich zákonní zástupcovia nemajú záujem o ich účasť v systéme verejného zdravotného poistenia, v iných prípadoch zase sa vracajú s týmito deťmi do SR a majú záujem o ich poistenie odo dňa ich narodenia. Osobitnou skupinou sú cudzinci, ktorých deti automaticky nezískavajú právo na pobyt v SR a pre tieto deti (ak sa chcú zdržiavať v SR), musí ich zákonný zástupca žiadať povolenie na pobyt. Ak takáto žiadosť nie je podaná, má povinnosť do 90 dní zabezpečiť, aby dieťa opustilo SR.

Pre jednoznačné vyriešenie vyššie popísaných situácií sa ustanovilo, aby v prípade detí narodených v cudzine, ktorých zákonní zástupcovia splnili ohlasovaciu povinnosť trvalého pobytu do 90 dní od ich narodenia, bol explicitne určený dátum vzniku poistenia odo dňa ich narodenia. Rovnaký postup sa zaviedol v prípade detí, ktoré nemajú nárok na trvalý pobyt a ich rodičia podali žiadosť o povolenie ich pobytu.

Ak zákonní zástupcovia nevyužijú zákonnú lehotu 90 dní, účasť na verejnom zdravotnom poistení detí vznikne dňom, kedy nastali skutočnosti, ktoré zakladajú vznik verejného zdravotného poistenia (vznik trvalého pobytu, vznik inej formy legálneho pobytu vo väzbe na poistenie zákonného zástupcu a pod.).

Odmietnutie prijatia prihlášky na verejné zdravotné poistenie zdravotnou poisťovňou

Dopĺňa sa nový dôvod odmietnutia prijatia prihlášky na verejné zdravotné poistenie zdravotnou poisťovňou. V zmysle aktuálne platnej legislatívy musela byť prihláška podaná buď zo strany samotného poistenca, alebo zo strany osôb oprávnených konať za poistenca. V prípade, ak by bola zdravotnej poisťovni podaná prihláška, ktorú za poistenca podáva osoba, ktorá nie je oprávnená za poistenca konať, zdravotná poisťovňa musí takto podanú prihlášku odmietnuť.

Tiež sa doplnil útvar policajného zaistenia pre cudzincov medzi inštitúcie, ktoré vykonávajú povinnosť podať prihlášku poistenca (za zaistených cudzincov).

Za účelom kontroly plnenia zákonných povinností zdravotných poisťovní odvíjajúcich sa od dátumu prijatia prihlášky, a tiež vzhľadom na zákonnú povinnosť úradu oznamovať zdravotnej poisťovni dátum prijatia prihlášky poistenca v inej zdravotnej poisťovni (§ 6 ods. 8 písm. b) zákona č. 580/­2004 Z. z.), bolo potrebné údaj o dátume prijatia prihlášky doplniť do údajov uvádzaných v ustanovení § 6 ods. 7 písm. b) bod 1 zákona č. 580/­2004 Z. z.

V súvislosti so zavedením vzájomnej výmeny informácií o prijatých prihláškach na zmenu zdravotnej poisťovne a o prijatých späťvzatiach prihlášok medzi Úradom pre dohľad a zdravotnými poisťovňami ktoré má prebiehať po skončení prepoisťovacieho obdobia, sa ustanovil posun termínu určeného zákonom č. 580/­2004 Z. z. na potvrdenie prihlášky zdravotnou poisťovňou.

Zavádza sa proces vzájomnej výmeny informácií

medzi Úradom pre dohľad a zdravotnými poisťovňami po skončení prepoisťovacieho obdobia o prihláškach a späťvzatí prihlášok podľa poznatkov z aplikačnej praxe za účelom bezproblémového spracovania týchto údajov v informačnom systéme zdravotnej poisťovne a v centrálnom registri poistencov, spravovaným Úradom pre dohľad.

Zdravotné poisťovne sú povinné oznamovať Úradu pre dohľad údaj o dátume doručenia späťvzatia prihlášky, nie dátum jeho podania. Z tohto dôvodu bolo potrebné upraviť ustanovenie tak, aby aj Úrad pre dohľad poskytoval zdravotným poisťovniam informáciu o dátume doručenia späťvzatia prihlášky, nie o dátume jeho podania.

Jednotné kontaktné miesto

Samostatne zárobkovo činné osoby z cudziny, na ktoré sa nevzťahujú koordinačné nariadenia, sa vylučujú z okruhu osôb, ktoré môžu podať prihlášku poistenca cestou Jednotného kontaktného miesta, keďže Jednotné kontaktné miesto nedokáže pri podaní prihlášky posúdiť splanenie alebo nesplnenie osobitných podmienok, pri ktorých poistenie vznikne.

Ustanovuje sa postup zdravotnej poisťovne, ak v období po potvrdení prihlášky ale ešte pred vznikom poistného vzťahu nastanú skutočnosti, zakladajúce zánik verejného zdravotného poistenia (napr. úmrtie poistenca, ukončenie ekonomickej činnosti osoby z cudziny a pod.).

Upravuje sa zoznam údajov uvádzaných na prihláške

vo vzťahu k osobám definovaným v ustanovení § 29b ods. 1 zákona č. 580/­2004 Z. z., ktoré podávajú prihlášku na verejné zdravotné poistenie za poistenca, nie údaje o samotnom poistencovi. Údaje o samotnom poistencovi sú definované v ustanovení § 8 ods. 1 písm. b) zákona č. 580/­2004 Z. z., preto nie je nutné v písm. c) opakovane uvádzať údaje viažuce sa k poistencovi.

Späťvzatie prihlášky

Úprava lehoty na podanie späťvzatia prihlášky, podľa podnetov z aplikačnej praxe. Z dôvodu právnej istoty sa zároveň upravuje postup pri podávaní späťvzatia pre prihlášky, ktorá boli podané v období po 30. septembri a pred 1. januárom.

Ustanovuje sa postup pre určenie platnej prihlášky na zmenu zdravotnej poisťovne pri podaní prihlášok poistenca do viacerých zdravotných poisťovní.

Vo vzťahu k odstraňovaniu nedostatkov pri späťvzatí prihlášok sa ustanovila analogická úprava, ako v prípade prihlášok (§ 8 ods. 8 zákona č. 580/­2004 Z. z.). V aplikačnej praxi dochádza k prípadom, kedy sa v späťvzatí prihlášky vyskytujú v osobných údajoch poistencov chyby, ktoré sú zjavné pri porovnaní späťvzatia prihlášky s priloženou kópiou občianskeho preukazu, resp. iného identifikačného dokladu. Za účelom zachovania zákonného práva poistencov na podanie späťvzatia prihlášky sa preto ustanovilo, aby zdravotná poisťovňa mohla predmetné späťvzatie prihlášky akceptovať, pričom zjavné chyby vyskytujúce sa v späťvzatí prihlášky by boli (obdobne ako v prípade prihlášky) odstránené a údaje uvádzané v späťvzatí prihlášky by boli dané do súladu s občianskym preukazom, resp. iným identifikačným dokladom priloženým k späťvzatiu prihlášky.

Ustanovilo sa tiež explicitne v zákone č. 580/­2004 Z. z. definovať dôvody, pre ktoré je zdravotná poisťovňa oprávnená späťvzatie prihlášky odmietnuť. Zavádza sa povinnosť zdravotnej poisťovne informovať poistenca o odmietnutí späťvzatia prihlášky.

Poskytnutá zdravotná starostlivosť

Ustanovenie jednoznačnej identifikácie osoby zodpovednej za náhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť po zániku verejného zdravotného poistenia v prípade maloletého poistenca alebo poistenca, ktorý bol pozbavený spôsobilosti na právne úkony, alebo ktorého spôsobilosť na právne úkony bola obmedzená.

Právna úprava zjednocuje lehotu na podanie žiadosti o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov s lehotou na podanie žiadosti o preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Súčasné znenie zákona spôsobovalo v aplikačnej praxi ťažkosti s preplácaním cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá bola poskytovaná formou ústavnej zdravotnej starostlivosti uhrádzanej podľa klasifikačného systému. Takto poskytnutá zdravotná starostlivosť nebola hradená podľa jednotlivých zdravotných výkonov, ale za hospitalizačné prípady.

Právna úprava tiež obmedzila vydávanie európskych preukazov zdravotného poistenia pre poistencov z krajín mimo členských štátov s udeleným prechodným pobytom na území Slovenskej republiky, na ktorých sa nevzťahujú koordinačné nariadenia EÚ o sociálnom zabezpečení.

Zároveň sa spresnila definícia organizácie, pre ktorú vykonávajú pracovnú činnosť bez nároku na príjem osoby, ktoré sú z tohto titulu poistencami, za ktorých platí poistné štát, aby nedochádzalo k pochybnostiam pri určení organizácie, na ktorú sa dané ustanovenia zákona vzťahuje.

Zavádzajú sa osobitné podmienky vstupu do systému verejného zdravotného poistenia pre SZČO z tretích krajín

na ktoré sa nevzťahujú koordinačné nariadenia EÚ o sociálnom zabezpečení.

Štátny príslušník krajiny mimo členských štátov, ktorý nemá udelený pobyt a chce na Slovenku podnikať, musí získať prechodný pobyt na účel podnikania. Žiadosť o udelenie prechodného pobytu podáva štátny príslušník tretej krajiny osobne na policajnom útvare, ak sa na území Slovenskej republiky zdržiava oprávnene. Ak si cudzinec nemôže podať žiadosť o udelenie pobytu na Slovensku, žiadosť si podá na zastupiteľskom úrade.

Žiadosť o udelenie prechodného pobytu

posudzuje Úrad hraničnej a cudzineckej polície SR.

Po udelení prechodného pobytu na účel podnikania cudzinec vstupuje do systému verejného zdravotného poistenia v SR podľa § 3 ods. 3 písm. b) zákona č. 580/­2004 Z. z. – Verejne zdravotne poistená je aj fyzická osoba, ktorá nemá trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, ak nie je zdravotne poistená v inom členskom štáte a... ...vykonáva alebo má oprávnenie vykonávať na území Slovenskej republiky samostatnú zárobkovú činnosť.

Okamžite od získania prechodného pobytu na účely podnikania má táto osoba rovnaké práva ako akýkoľvek iný účastník systému verejného zdravotného poistenia, môže čerpať zdravotnú starostlivosť v potrebnom rozsahu a pod.

Ak ide o osobu z tretej krajiny, na ktorú sa nevzťahujú koordinačné, legislatíva EÚ nijakým spôsobom neurčuje, aké nároky zo systému sociálneho a zdravotného zabezpečenia má mať takáto osoba. Určenie poskytovania vecných dávok pre túto osobu je kompetenciou národnej legislatívy členského štátu.

V súčasnosti v SR, v prípade, ak tieto osoby poistné neplatia, sú zverejnené v zozname dlžníkov, nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti sa im obmedzí a dlh sa vymáha. Je ale možné skonštatovať, že vymožiteľnosť je veľmi nízka (osoby spravidla v SR nemajú žiaden majetok, ktorý by bolo možné postihnúť exekúciou) a v prípade, ak čerpajú zdravotnú starostlivosť mimo SR, nie je možné uplatniť obmedzenie úhrady a v zmysle EÚ legislatívy je tu povinnosť uhradiť celú sumu za čerpanú zdravotnú starostlivosť (ktorá je často výrazne vyššia, ako porovnateľná zdravotná starostlivosť, čerpaná v SR).

Fiktívna živnosť

Tiež sa začína v poslednej dobe čoraz viac prejavovať fenomén „fiktívnej živnosti“, ktorý využívajú predovšetkým osoby z krajín mimo členských štátov, ktoré už majú pobyt v SR udelený z iného dôvodu, pričom ale na základe tohto iného dôvodu do systému zdravotného poistenia nevstupujú (najčastejšie študenti z krajín mimo členských štátov). Tieto osoby si založia živnosť, na základe jej existencie vstúpia do systému zdravotného zabezpečenia, preddavky majú určené v nulovej výške (súbeh s kategóriou poistenca štátu), ale reálne živnosť nevykonávajú.

Pri sledovaní vývoja v období rokov 2020 až 2024 je možné sledovať nasledovné trendy:

-    nízka úspešnosť výberu poistného od týchto osôb (cca 50 % úspešnosť) v porovnaní s úspešnosťou výberu poistného v rámci všetkých poistencov v systéme verejného zdravotného poistenia (viac ako 95 % úspešnosť),

-    výrazný medziročný nárast počtu týchto osôb (v r. 2024 už viac ako trojnásobok počtu z r. 2020),

-    nárast počtu naviazaných rodinných príslušníkov (v r. 2020 predstavovali naviazané osoby cca 7 % z celkového počtu osôb z tretích krajín, v r. 2024 je to cca 9,5 %),

-    veľká časť týchto SZČO nepodáva daňové priznanie (viac ako polovica), z čoho je možné odvodiť, že sa môže jednať aj o tzv. špekulatívne vykazovanie činnosti SZČO, bez reálneho výkonu práce s cieľom čerpať benefity statusu SZČO (zdravotné poistenie),

-    nárast počtu osôb, ktoré si neplatia zdravotné poistenie (v r. 2024 cca 5-násobok oproti stavu v r. 2020),

-    extrémne rýchly nárast celkových dlhov (v r. 2024 cca 8,5-násobok dlhu oproti roku 2020),

-    rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť pre tieto osoby,

-    výrazný rast nákladov za zdravotnú starostlivosť, fakturovaný z iných členských štátov za tieto osoby.

RADA!

Vzhľadom k snahám o finančnú udržateľnosť systému a tiež vzhľadom k skutočnosti, že tieto osoby spravidla do obdobia získania prechodného pobytu nikdy v minulosti neodvádzali žiadne príspevky do sociálneho a zdravotného systému, viaceré členské štáty obmedzujú ich okamžitý vstup do systému a podmieňujú ho splnením rôznych podmienok, najčastejšie vo väzbe na plynutie času a na sumu odvádzaných príspevkov.

Ing. Tibor Trizuliak

§ 8 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení
Cit. na strane 46

(1) Prihláška musí mať písomnú formu, prihlášku možno podať osobne na pracovisku zdravotnej poisťovne uvedenom v registri zdravotných poisťovní vedenom podľa osobitného predpisu, poštou, elektronickými prostriedkami alebo iným spôsobom a prihláška musí obsahovať

a) označenie, že ide o prihlášku, dátum jej podania,

b) meno, priezvisko, rodné číslo, ak bolo poistencovi pridelené, dátum narodenia, číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu, pohlavie, adresu trvalého pobytu, ak má prechodný pobyt, aj adresu prechodného pobytu poistenca a kontaktnú adresu; u cudzinca sa uvádza aj adresa trvalého pobytu v cudzine, doba trvalého pobytu alebo doba prechodného pobytu na území Slovenskej republiky, štátna príslušnosť,

c) pri osobách uvedených v § 29b ods. 1 meno a priezvisko, rodné číslo, číslo identifikačnej karty alebo číslo pasu, adresu trvalého pobytu, ak má prechodný pobyt, aj adresu prechodného pobytu a kontaktnú adresu, ak ide o fyzickú osobu; názov alebo obchodné meno, sídlo, právnu formu a identifikačné číslo, ak bolo pridelené, ak ide o právnickú osobu,

d) obchodné meno zdravotnej poisťovne, v ktorej sa prihláška podáva,

e) označenie poistenca podľa § 3,

f)  označenie platiteľa poistného (§ 11 ods. 1 a 2),

g) podpis poistenca alebo podpis osoby oprávnenej podať prihlášku za poistenca,

h) dátum prijatia prihlášky.

(2) Ak za maloletého poistenca, ktorého údaje nie sú známe, podáva prihlášku poskytovateľ zdravotnej starostlivosti alebo zariadenie, v ktorom je umiestnený na základe rozhodnutia súdu, prihláška musí obsahovať údaje umožňujúce jeho identifikáciu.

(3) Ak prihlášku podáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti za poistenca, ktorého matka písomne...