Zdravotné poistenie a právne predpisy EÚ

Zmluva o fungovaní Európskej únie v článku 168 určuje, že pri uskutočňovaní všetkých politík a činností Únie sa má zabezpečiť vysoká úroveň ochrany ľudského zdravia s prihliadnutím najmä na vývoj vychádzajúci z nových vedeckých poznatkov. Praktické spôsoby, ktorými sa uvedené hodnoty zavádzajú do praxe, sa v jednotlivých členských štátoch Únie výrazne líšia. Na čo má nárok poistenec pri náhlom ochorení v cudzine?

Z dôvodu zosúladenia týchto odlišností bola v roku 2011 Európskym parlamentom a Radou EÚ prijatá Smernica 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Zásady určené touto smernicou neznamenajú, že každý občan EÚ môže prijať neobmedzenú zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte. Ak pobyt osoby na území členského štátu nie je v súlade s právnymi predpismi dotknutého členského štátu, pokiaľ ide o vstup na jeho územie alebo pobyt na ňom, nepovažuje sa za poistenca v zmysle vymedzenia uvedeného v tejto smernici.

Na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť sa uplatňujú predpisy ustanovené v právnych predpisoch toho členského štátu, v ktorom sa poskytuje ošetrenie. Je to preto, lebo organizácia a poskytovanie služieb zdravotnej starostlivosti je zodpovednosťou jednotlivých členských štátov. Náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť uhrádza alebo priamo zaplatí členský štát, v ktorom je pacient poistený, a to do výšky nákladov určených členským štátom, v ktorom je pacient poistený. Ak celkové náklady na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť prevyšujú výšku nákladov, ktoré by boli preplatené v členskom štáte, v ktorom je pacient poistený, môže sa napriek tomu rozhodnúť o uhradení celkových nákladov.

Členský štát, v ktorom je pacient poistený, môže podľa smernice EÚ rozhodnúť o uhradení aj ďalších súvisiacich nákladov. Týka sa to napríklad nákladov na ubytovanie a cestovných nákladov, alebo dodatočných nákladov, ktoré môžu vzniknúť pri prijímaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti osobou so zdravotným postihnutím.

Zásady a povinnosti určené Smernicou 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti sú v slovenskej legislatíve kodifikované v zákone č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení.

Pri náhlom ochorení alebo stave ohrozujúcom život, ku ktorému dôjde v cudzine (okrem členských štátov EÚ), má poistenec nárok len na úhradu neodkladnej starostlivosti do výšky úhrady v Slovenskej republike. Výnimkou z tohto všeobecného pravidla je len prípad, ak medzinárodná zmluva, ktorou je Slovenská republika viazaná, neustanovuje inak. Okrem týchto nákladov môže zdravotná poisťovňa uhradiť poistencovi aj náklady na plánovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v cudzine (okrem členských štátov EÚ), ak na takúto plánovanú zdravotnú starostlivosť príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas.

Úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ zabezpečuje príslušná slovenská zdravotná poisťovňa prostredníctvom úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou podľa ďalej uvedených pravidiel.

Poistenec slovenskej zdravotnej poisťovne má právo na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte v rozsahu určenom slovenskými právnymi predpismi, a to v prípade poskytnutia potrebnej zdravotnej starostlivosti. Potrebná zdravotná starostlivosť je taká, ktorú vyžaduje zdravotný stav poistenca a musí sa mu poskytnúť s ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a očakávanú dĺžku pobytu poistenca v inom členskom štáte tak, aby sa nemusel kvôli potrebnému ošetreniu vracať do Slovenskej republiky skôr, ako pôvodne zamýšľal. Rozsah potrebnej zdravotnej starostlivosti určuje ošetrujúci lekár.

Nárok na úhradu nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti preukazuje poistenec poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte európskym preukazom zdravotného poistenia alebo náhradným certifikátom k európskemu preukazu.

Slovenská zdravotná poisťovňa uhradí poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte EÚ v plnom rozsahu, ak má poistenec bydlisko v inom členskom štáte. Rozsah takto uhrádzanej zdravotnej starostlivosti musí korešpondovať s rozsahom zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe sociálneho zabezpečenia v inom členskom štáte. Nárok na úhradu týchto nákladov preukazuje poistenec po predchádzajúcej registrácii v inštitúcii, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte nárokovým dokladom, ktorým je formulár E106, E109, E120, E121, prenosný dokument S1, alebo štruktúrovaným elektronickým dokumentom S072.

Poistenec slovenskej zdravotnej poisťovne má právo na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne.

Ide o zdravotnú starostlivosť zameranú na liečenie už existujúceho zdravotného problému poistenca v inom členskom štáte odsúhlasená príslušnou zdravotnou poisťovňou. Jej poskytnutie, termín a miesto si poistenec musí vopred dohodnúť s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. Nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne preukazuje poistenec poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte po predchádzajúcej registrácii v príslušnej inštitúcii iného členského štátu nárokovým dokladom, ktorým je formulár E112, prenosný dokument S2, prenosný dokument S3, formulár E123 alebo prenosný dokument DA1.

Príslušná zdravotná poisťovňa súhlas poistencovi udelí, ak ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike v nasledovných situáciách:

–   konkrétne ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v lehote časovej dostupnosti ústavnej zdravotnej starostlivosti stanovenej kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti,

–   požadovaná liečba, ani ekvivalent liečby s porovnateľnou účinnosťou a bezpečnosťou liečby, sa v Slovenskej republike nevykonáva,

–   boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršeniu zdravotného stavu poistenca,

–   poistenec má bydlisko v inom členskom štáte a chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v Slovenskej republike, v mieste svojho bydliska, alebo

–   ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej infraštruktúry alebo medicínskeho vybavenia, ktoré nie sú dostupné v Slovenskej republike.

Plánovaná zdravotná starostlivosť zahŕňa ambulantnú zdravotnú starostlivosť a ústavnú zdravotnú starostlivosť. Rozsah úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne upravujú osobitné slovenské predpisy. Zdravotná poisťovňa môže rozsah úhrady rozšíriť aj nad ich rámec na všetky oprávnené náklady poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte, ak je to v prospech poistenca. Zdravotná poisťovňa uverejňuje kritériá, na základe ktorých uhrádza oprávnené náklady poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na svojom webovom sídle.

Právo na preplatenie nákladov má poistenec, ak písomne požiada príslušnú zdravotnú poisťovňu do jedného roka od skončenia poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte.     Žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni.

Žiadosť musí obsahovať okrem údajov o poistencovi (meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo a adresu bydliska) najmä diagnózu poistenca a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, ako aj potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru. Klinickým pracoviskom je poskytovateľ zdravotnej starostlivosti s personálnym zabezpečením a materiálno-technickým vybavením v príslušnom špecializačnom odbore, ktorý poskytuje špecializovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť pri chorobách a patologických stavoch, ktorých diagnostiku a terapiu odborne usmerňuje ministerstvo zdravotníctva. Žiadosť ďalej obsahuje výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť, a potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine po kladnom rozhodnutí zdravotnej poisťovne. O žiadosti príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne do 15 pracovných dní odo dňa jej prijatia. Ak ide o závažné ochorenie, ktoré môže mať za následok závažné poškodenie zdravia, príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne bezodkladne. Proti rozhodnutiu má poistenec právo podať odvolanie na príslušnú zdravotnú poisťovňu do 20 pracovných dní odo dňa doručenia rozhodnutia.

Ak slovenský poistenec nepredloží poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte európsky preukaz, náhradný certifikát alebo iný nárokový doklad a uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, môže požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie týchto nákladov.

Poistenec má nárok na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti, ak mu bola poskytnutá poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte, ktorý je financovaný z verejného systému tohto členského štátu, t. j. zo zdravotného poistenia alebo z daňového systému.

Poistenec môže požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti na tlačive „Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti“.

Súčasťou žiadosti o preplatenie musí byť originál dokladu o zaplatení, ktorým je doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v ktorého texte je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu, alebo originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej sumy z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu.

Súčasťou žiadosti je aj záznam o ošetrení, správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov (faktúra, vyúčtovanie zdravotných výkonov, lekársky predpis pri predpísaní liekov, lekársky poukaz pri predpísaní zdravotníckej pomôcky). Cudzojazyčné doklady priložené k žiadosti sú akceptované aj bez úradne osvedčeného prekladu do štátneho jazyka okrem poskytnutia neodkladnej starostlivosti v cudzine okrem členských štátov EÚ.

Poistenec iného členského štátu EÚ má právo na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v Slovenskej republike, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe slovenského verejného zdravotného poistenia v prípade potrebnej zdravotnej starostlivosti. Je to taká zdravotná starostlivosť, ktorú vyžaduje zdravotný stav poistenca iného členského štátu a musí sa mu poskytnúť s ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a očakávanú dĺžku pobytu poistenca iného členského štátu v Slovenskej republike tak, aby sa nemusel kvôli potrebnému ošetreniu vracať do štátu poistenia skôr, ako pôvodne zamýšľal.

Rozsah potrebnej zdravotnej starostlivosti určuje ošetrujúci lekár. Nárok na úhradu nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti preukazuje poistenec iného členského štátu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti európskym preukazom alebo náhradným certifikátom.

Ak má poistenec iného členského štátu bydlisko v Slovenskej republike, je mu v plnom rozsahu uhrádzaná zdravotná starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike. Zdravotná poisťovňa je pre poistenca iného členského štátu inštitúcia miesta jeho pobytu alebo bydliska. Nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu preukazuje poistenec iného členského štátu po predchádzajúcej registrácii v zdravotnej poisťovni ako inštitúcii miesta bydliska, ktorú si na tieto účely vyberie, formulárom E106, E109, E120, E121, prenosným dokumentom S1, alebo štruktúrovaným elektronickým dokumentom S072. Na základe predloženia nárokového dokladu zdravotná poisťovňa ako inštitúcia miesta bydliska vydá poistencovi iného členského štátu preukaz poistenca s označením „EU“ na účel preukazovania sa u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na čerpanie zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu.

Nárok na úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej inštitúcie iného členského štátu preukazuje poistenec iného členského štátu slovenskému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti po predchádzajúcej registrácii vo svojej zdravotnej poisťovni, formulárom E112, E123, prenosným dokumentom S2, S3 alebo DA1.

Iný cudzinec sa pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti preukazuje dokladom o tolerovanom pobyte na území Slovenskej republiky s označením „DOČASNÉ ÚTOČISKO“, preukazom žiadateľa, preukazom cudzinca žiadajúceho o poskytnutie dočasného útočiska alebo potvrdením vydaným ministerstvom vnútra.

Ak sa poistenec iného členského štátu pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike preukáže u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti európskym preukazom, náhradným certifikátom alebo príslušným nárokovým dokladom, úhradu nákladov zabezpečuje zahraničná zdravotná poisťovňa prostredníctvom úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Ak sa poistenec iného členského štátu nepreukáže príslušným nárokovým dokladom, môže požiadať úrad alebo svoju zdravotnú poisťovňu o súčinnosť pri vyžiadaní nárokového dokladu. Prípadne môže náklady za poskytnutú ambulantnú zdravotnú starostlivosť uhradiť priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti a potom požiadať o preplatenie inštitúciu, v ktorej je poistenec iného členského štátu poistený. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti k faktúre za poskytnutú zdravotnú starostlivosť poistencovi iného členského štátu, ktorý sa preukázal európskym preukazom, náhradným certifikátom alebo príslušným nárokovým dokladom, je povinný pripojiť fotokópiu tohto dokladu.

Lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, ktorých výdaj je viazaný na lekársky predpis alebo lekársky poukaz, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti predpisuje alebo vydáva aj poistencovi iného členského štátu na náklady jeho zahraničnej zdravotnej poisťovne.

Ak slovenský občan neočakávane ochorie počas krátkodobého pobytu v inej európskej krajine – napr. počas dovolenky, služobnej cesty alebo štúdia – má nárok na lekársku starostlivosť, ktorá nemôže počkať do návratu na Slovensko. Slovenský občan má rovnaké práva na zdravotnú starostlivosť ako poistenci v tej krajine EÚ, v ktorej sa nachádza.

Pri všetkých cestách do zahraničia je základným dokumentom oprávňujúcim prijímať zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte európsky preukaz zdravotného poistenia. Tento preukaz znamená, že jeho držiteľ je zdravotne poistený v niektorej z krajín EÚ. Aj v prípade, že občan EÚ nemá so sebou európsky preukaz zdravotného poistenia, podľa smernice EÚ mu nemôže byť ošetrenie odmietnuté. V takom prípade bude potrebné za zdravotnú starostlivosť zaplatiť vopred a náhrada výdavkov sa potom uplatní vo vlastnej zdravotnej poisťovni po návrate domov. Rovnako sa postupuje aj v prípade súkromnej zdravotnej starostlivosti.

V niektorých krajinách sa európsky preukaz zdravotného poistenia vydáva spolu s vnútroštátnym preukazom zdravotného poistenia. Príslušná slovenská zdravotná poisťovňa je povinná na základe žiadosti vydať poistencovi európsky preukaz do 30 dní od jej podania. Jeho vydanie je bezplatné. Určité podvodné webové stránky môžu vyžadovať za objednanie európskeho preukazu zdravotného poistenia platbu. Preto je potrebné obrátiť sa priamo na svoju zdravotnú poisťovňu. Rovnako je potrebné informovať sa u poskytovateľa zdravotného poistenia, do akej miery sa zdravotné poistenie vzťahuje aj na ostatných členov rodiny.

RADA!

Európsky preukaz nepokrýva záchranné činnosti, návrat do vlasti, plánovanú liečbu a ani súkromnú zdravotnú starostlivosť. Môže sa použiť len na zdravotnú starostlivosť poskytovateľov, ktorí sú napojení na miestny systém verejného zdravotného poistenia. Preto najvýhodnejším riešením pre cesty do členských štátov EÚ je kombinácia európskeho preukazu a komerčného poistenia.

Ing, Zuzana Cingelová