Úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
Podľa deklarácie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je čo najvyššie dosiahnuteľná úroveň zdravia jedným zo základných ľudských práv. Právo na zdravie znamená, že vlády musia vytvoriť podmienky týkajúce sa existencie a dostupnosti služieb zdravotnej starostlivosti, zdravé a bezpečné pracovné podmienky a zabezpečiť zdravé jedlo a stravu.
Konkrétne spektrum zdravotnej starostlivosti závisí najmä od politických priorít, chorobnosti a ďalších faktorov, ktoré ovplyvňujú možnosť obyvateľov dosiahnuť primeranú úroveň zdravotnej starostlivosti.
V Slovenskej republike je zdravotná starostlivosť uhrádzaná najmä na základe verejného zdravotného poistenia v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov, ktorý nadobudol účinnosť 1. 5. 2005 (naposledy novelizovaný s účinnosťou od 1. 1. 2024 zákonmi č. 450/2021 Z. z., č. 423/2022 Z. z. a č. 285/2023 Z. z.).
Rozsah zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia
Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú preventívne prehliadky, a to
a) deväť preventívnych prehliadok poistenca verejného zdravotného poistenia do jedného roku veku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria, z toho najmenej tri preventívne prehliadky do troch mesiacov veku,
b) jedna preventívna prehliadka poistenca vo veku 18 mesiacov u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria,
c) jedna preventívna prehliadka poistenca od troch rokov veku do 18 rokov veku raz za dva roky u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria,
d) jedna preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za dva roky u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast,
e) jedna preventívna prehliadka poistenca do 18 rokov veku dva razy v kalendárnom roku u zubného lekára,
f) jedna preventívna prehliadka poistenca od 18 rokov veku raz za rok u zubného lekára,
g) dve preventívne prehliadky tehotnej poistenkyne u zubného lekára, pričom jedna prehliadka sa má realizovať na konci prvého trimestra alebo začiatku druhého trimestra a druhá v priebehu tretieho trimestra),
h) jedna preventívna prehliadka poistenkyne od 18 rokov veku alebo od prvého tehotenstva raz za rok u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo,
i) jedna preventívna prehliadka tehotnej poistenkyne raz za mesiac a jedna preventívna prehliadka šesť týždňov po pôrode u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo,
j) jedna preventívna prehliadka poistenca od 50 rokov veku raz za tri roky alebo poistenca vo veku nad 40 rokov veku s hodnotami PSA <= 1,0 ng/ml s výskytom karcinómu prostaty v prvostupňovom príbuzenstve raz za tri roky alebo poistenca nad 40 rokov veku s hodnotami PSA 1,1 ng/ml – 2,5 ng/ml s výskytom karcinómu prostaty v prvostupňovom príbuzenstve raz za dva roky alebo poistenca vo veku nad 40 rokov veku s hodnotami PSA 2,6 ng/ml – 4,0 ng/ml s výskytom karcinómu prostaty v prvostupňovom príbuzenstve raz za jeden rok u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore urológia,
k) jedna preventívna prehliadka poistenca, ktorý je evidovaným darcom krvi, darcom orgánov alebo tkanív, raz za rok u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast,
l) preventívne prehliadky a povinné pravidelné očkovanie osôb, ktoré dosiahli určený vek, povinné očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz, a povinné mimoriadne očkovanie v rozsahu určenom alebo nariadenom orgánmi štátnej správy na úseku verejného zdravotníctva na ochranu zdravia na predchádzanie prenosným ochoreniam,
m) jedna preventívna prehliadka konečníka a hrubého čreva kolonoskopom poistenca nad 50 rokov raz za desať rokov alebo poistenca so zvýšeným rizikom ochorenia na rakovinu hrubého čreva a konečníka bez vekového obmedzenia raz za päť rokov u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gastroenterológia alebo u lekára s certifikátom v certifikačnej pracovnej činnosti – diagnostická a intervenčná kolonoskopia.
Na základe verejného zdravotného poistenia sa čiastočne uhrádza jedna preventívna prehliadka poistenca aktívneho v organizovanom športe do 18 rokov veku raz za rok v špecializačnom odbore telovýchovné lekárstvo. Poistenec v tomto prípade uhradí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, u ktorého absolvoval spomínanú preventívnu prehliadku, plnú úhradu za poskytnuté zdravotné výkony a na základe potvrdenia o úhrade mu zdravotná poisťovňa následne preplatí zodpovedajúcu výšku úhrady.
Okrem uvedeného sa z verejného zdravotného poistenia plne uhrádza neodkladná zdravotná starostlivosť, ktorú je v súlade s § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. možno chápať ako zdravotnú starostlivosť, ktorá sa poskytuje osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú z jej základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť, ktorej bezprostredné neliečenie by mohlo viesť k ohrozeniu jej života alebo zdravia, alebo spôsobuje náhle zmeny správania a konania, pod ktorých vplyvom osoba bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie, ale aj zdravotné výkony
a) vedúce k zisteniu choroby,
b) poskytnuté pri liečbe choroby vedúce k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby, ale aj účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní.
Súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie poistenca na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu, vypísanie odporúčania na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo vypísanie odporúčania na poskytnutie ústavnej starostlivosti, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu a potvrdenie o návšteve lekára alebo potvrdenie o návšteve iného zdravotníckeho pracovníka.
Zdravotné výkony v základnom prevedení poskytnuté v súvislosti so zubným kazom sa plne uhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia len vtedy, ak poistenec absolvoval v predchádzajúcom kalendárnom roku preventívnu prehliadku u zubného lekára. Ak poistenec vopred súhlasí s poskytnutím zubno-lekárskych výkonov alebo zubno-lekárskych výrobkov, ktoré sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia, zdravotná poisťovňa poskytnuté výkony alebo výrobky uhradí len v rozsahu uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia a rozdiel úhrady uhradí poistenec.
Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádza povinné pravidelné očkovanie osôb, ktoré dosiahli určený vek, povinné očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz, a povinné mimoriadne očkovanie v rozsahu určenom § 12 zákona č. 355/2007 Z. z. v znení neskorších predpisov a potrebná kontrola zdravotného stavu poistenca pred podaním očkovacej látky. Plne sa však uhrádza i zdravotná starostlivosť v súvislosti s utajeným pôrodom. Vykonanie úhrady zdravotnou poisťovňou sa uskutoční na základe vyhlásenia poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, že žena, ktorá písomne požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom, je jej poistenkyňou.
Okrem uvedeného sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádza, resp. prepláca:
• zdravotná starostlivosť rozsahu praxe pôrodnej asistencie v domácom prostredí v súvislosti s psychofyzickou prípravou na pôrod v rozsahu dvoch návštev počas tehotenstva v čase od 20. týždňa tehotenstva, ako aj popôrodná zdravotná starostlivosť o ženu a novorodenca v domácom prostredí v počte dvoch návštev počas šiestich týždňov po pôrode, z čoho prvá návšteva sa má vykonať do 24 hodín po prepustení poistenkyne z ústavnej starostlivosti po pôrode do domáceho prostredia,
• neodkladná zdravotná starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, poskytnutá pri náhlom ochorení alebo stave ohrozujúcom život, ku ktorému dôjde v cudzine okrem členských štátov Európskej únie alebo v zmluvnom štáte Dohody o Európskom hospodárskom priestore a vo Švajčiarskej konfederácii,
• zdravotná starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte v obmedzenom rozsahu a za podmienok legislatívne riešených v § 9b, § 9f a § 10 zákona č. 580/2004 Z. z. v platnom znení,
• cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, poskytnutá v inom členskom štáte Európskej únie v rozsahu a za zákonných podmienok,
• ošetrovateľská starostlivosť v zariadení sociálnych služieb a zariadení sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, ak majú so zdravotnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu,
• preprava poistenca okrem úhrady spoluúčasti poistenca a jeho sprievodcu za jeden kilometer jazdy. V prípade, že poistenec nie je oslobodený od úhrady, výšku tvorí suma 0,10 eura za kilometer jazdy. Od poplatku je oslobodený poistenec, ktorý je zaradený do chronického dialyzačného programu, do odberového programu alebo do transplantačného programu, ktorému sa poskytuje onkologická alebo kardiochirurgická liečba, poistenec s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorý je odkázaný na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom, poistenec, ktorému sa poskytuje pri ústavnej starostlivosti preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami ústavnej starostlivosti objednaná poskytovateľom, poistenec, ktorý je nositeľom ocenenia najmenej zlatej Janského plakety, poistenec, ktorý je dieťaťom, pre ktoré sa vykonávajú opatrenia pobytovou formou na základe rozhodnutia súdu, alebo ktorý je dieťaťom, o ktoré sa osobne stará iná fyzická osoba na základe rozhodnutia súdu, poistenec, ktorému sa poskytuje sociálna služba v zariadení pre seniorov, zariadení opatrovateľskej služby, domove sociálnych služieb alebo špecializovanom zariadení, ale aj ktorému sa poskytuje sociálna služba krízovej intervencie.
V tejto súvislosti je potrebné upozorniť na skutočnosť, že ak zdravotné výkony boli poskytnuté počas doplnkových ordinačných hodín alebo pri domácej starostlivosti na žiadosť osoby, neuhrádzajú sa na základe verejného zdravotného poistenia.
Rovnako sa na základe verejného zdravotného poistenia plne alebo čiastočne uhrádza kúpeľná starostlivosť, ak nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú zdravotnú starostlivosť. Kúpeľná starostlivosť je poskytovaná v prírodných liečebných kúpeľoch a v kúpeľných liečebniach.
Úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú nasledujúce služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ak poistenec nie je oslobodený od úhrady):
a) stravovanie a pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej starostlivosti za každý deň ústavnej starostlivosti, najviac však za 21 dní tej istej ústavnej starostlivosti u jedného poskytovateľa alebo ústavnej starostlivosti v liečebni a v prírodných liečebných kúpeľoch a v kúpeľných liečebniach bez ohľadu na dĺžku ústavnej starostlivosti. Od povinnosti úhrady je oslobodený poistenec v prípade zdravotného stavu, pri ktorom možno uložiť povinné liečenie, poistenec s duševnou poruchou, ktorej povaha predstavuje riziko ohrozenia života a zdravia alebo jeho okolia, tehotná žena prijatá do ústavnej starostlivosti v súvislosti s rizikovým tehotenstvom alebo pôrodom, poistenec do dovŕšenia troch rokov veku, dojčiaca matka, ak je prijatá do ústavnej starostlivosti s dojčaťom, poistenec nachádzajúci sa v stave vylučujúcom možnosť vyžiadať si jeho súhlas s poskytovaním ústavnej starostlivosti, poistenec v hmotnej núdzi, ktorý sa preukáže rozhodnutím úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dávke v hmotnej núdzi a príspevkoch k dávke v hmotnej núdzi a to od štvrtého dňa poskytovania tej istej ústavnej starostlivosti, nositeľ ocenenia najmenej striebornej Janského plakety a darca orgánov prijatý do ústavnej starostlivosti v súvislosti s darovaním orgánov,
b) spracúvanie údajov zistených pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti v elektronickej forme pri každej návšteve. Od povinnosti úhrady je oslobodený poistenec pri preventívnej prehliadke, pri opakovanej návšteve toho istého lekára uskutočnenej do siedmich dní odo dňa návštevy, pri ktorej takéto služby u tohto lekára uhradil, do dovŕšenia jedného roku veku, s duševnou poruchou, ktorej povaha predstavuje riziko ohrozenia života a zdravia alebo jeho okolia, nositeľ ocenenia najmenej striebornej Janského plakety, pri vykonávaní vyšetrení predchádzajúcich bezpríspevkovému darovaniu krvi, zaradený zdravotnou poisťovňou na dispenzarizáciu, a to pri návštevách v súvislosti s dispenzarizáciou, pri návšteve v súvislosti s očkovaním, pri návšteve len v súvislosti s vydaním lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, ale aj darca orgánov pri vykonávaní vyšetrení predchádzajúcich darovaniu orgánov,
c) spracúvanie údajov zistených pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti v rámci zubno-lekárskej pohotovostnej služby, ambulantnej pohotovostnej služby a ústavnej pohotovostnej služby. Od úhrady je oslobodený poistenec, ak mu bola poskytnutá zdravotná starostlivosť v rámci ambulantnej i ústavnej pohotovostnej služby v súvislosti s úrazom bezprostredne po jeho vzniku, s výnimkou prípadu, ak úraz vznikol preukázateľne v dôsledku užitia alkoholu, inej návykovej látky alebo lieku užitého iným spôsobom, ako bolo odporučené lekárom, ústavnej pohotovostnej služby a poskytovanie zdravotnej starostlivosti trvalo viac ako dve hodiny, ambulantnej alebo ústavnej pohotovostnej služby a následne bol poistenec prijatý do ústavnej starostlivosti, ambulantnej pohotovostnej služby alebo ústavnej pohotovostnej služby, ak je poistenec maloletým dieťaťom a o poskytnutie zdravotnej starostlivosti žiada zariadenie, v ktorom je maloleté dieťa umiestnené na základe rozhodnutia súdu alebo orgánu sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, ústavnej pohotovostnej služby, ak ide o nositeľa ocenenia najmenej zlatej Janského plakety, či ústavnej pohotovostnej služby, ak ide o poskytovanie zdravotnej starostlivosti v súvislosti s tehotenstvom,
d) pobyt sprievodcu v ústavnej starostlivosti. Od úhrady je oslobodený poistenec do troch rokov veku prijatý do ústavnej starostlivosti, ak jeho sprievodcom je jeho zákonný zástupca, opatrovník, poručník, iná fyzická osoba ako rodič, ktorá má maloleté dieťa zverené do osobnej starostlivosti, osoba, ktorá má dieťa v náhradnej osobnej starostlivosti, osoba, ktorá má dieťa v pestúnskej starostlivosti, alebo osoba, ktorá má záujem stať sa pestúnom a má dieťa dočasne zverené do starostlivosti, do 18 rokov veku prijatý do ústavnej starostlivosti na onkologickú liečbu, ak jeho sprievodcom je jeho zákonný zástupca, opatrovník, poručník, iná fyzická osoba ako rodič, ktorá má maloleté dieťa zverené do osobnej starostlivosti, osoba, ktorá má dieťa v náhradnej osobnej starostlivosti, osoba, ktorá má dieťa v pestúnskej starostlivosti, alebo osoba, ktorá má záujem stať sa pestúnom a má dieťa dočasne zverené do starostlivosti, dojčiaca matka prijatá do ústavnej starostlivosti, ak jej sprievodcom je dojča a dojča prijaté do ústavnej starostlivosti, ak jeho sprievodcom je dojčiaca matka.
Výška úhrady
Pri poskytovaní ústavnej zdravotnej starostlivosti plne alebo čiastočne uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia je výška úhrady poistenca za služby za každý deň, ak poistenec nie je oslobodený od povinnosti úhrady
a) 0 eur za stravovanie a pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti vrátane poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v liečebni pre dlhodobo chorých,
b) 1,70 eura za stravovanie a pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v prírodných liečebných kúpeľoch pri indikáciách zaradených v skupine A bez ohľadu na dĺžku ústavnej zdravotnej starostlivosti,
c) 5 eur za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v prírodných liečebných kúpeľoch pri indikáciách zaradených v skupine B v I. a IV. štvrťroku bez ohľadu na dĺžku ústavnej zdravotnej starostlivosti,
d) 7,30 eura za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku počas poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti v prírodných liečebných kúpeľoch pri indikáciách zaradených v skupine B v II. a III. štvrťroku bez ohľadu na dĺžku ústavnej zdravotnej starostlivosti.
Za štandardný pobyt na lôžku sa považuje ubytovanie v jednej ubytovacej jednotke s najmenej dvoma posteľami s umiestnením spoločného sociálneho zariadenia mimo tejto ubytovacej jednotky.
Pri poskytovaní ambulantnej zdravotnej starostlivosti je výška úhrady poistenca za služby podľa 0 eur pri každej návšteve poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby je výška úhrady poistenca za služby, ak poistenec nie je oslobodený od povinnosti úhrady 2 eurá. Ak bol poistenec následne odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby je výška úhrady za služby 0 eur.
Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci pevnej ambulantnej pohotovostnej služby formou návštevnej služby v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom prostredí osoby, ktorej sa pevná ambulantná pohotovostná služba poskytuje, je výška úhrady za služby, ak poistenec nie je oslobodený od povinnosti úhrady, 10 eur.
Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby je výška úhrady poistenca za služby, ak poistenec nie je oslobodený od povinnosti úhrady
a) 10 eur, ak v písmene b) alebo písmene c) nie je uvedené inak,
b) 2 eurá, ak poistenec navštívi poskytovateľa ústavnej pohotovostnej služby v čase medzi 16. a 22. hodinou v pracovných dňoch a v čase medzi 7. a 22. hodinou v dňoch pracovného pokoja v okrese, v územnom obvode ktorého sa neposkytuje ambulantná pohotovostná služba alebo
c) 2 eurá, ak bol poistenec k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby odoslaný bezprostredne po poskytnutí ambulantnej pohotovostnej služby.
Pri poskytovaní ústavnej zdravotnej starostlivosti je výška úhrady poistenca za jeden deň pobytu sprievodcu za poskytnuté služby 3,30 eura, ak poistenec nie je oslobodený od povinnosti úhrady. Pri poskytnutí výpisu zo zdravotnej dokumentácie na účely súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti je výška úhrady poistenca najviac 2 eurá.
RADA!
Poistenec môže požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie úhrady za služby pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v rámci ústavnej pohotovostnej služby najneskôr však do 15 dní odo dňa uhradenia tejto úhrady poistencom.
Upozorňujeme na skutočnosť, že poistenec má nárok na preplatenie úhrady ak jemu poskytnutá zdravotná starostlivosť bola urgentnou zdravotnou starostlivosťou alebo zdravotnou starostlivosťou, bez poskytnutia ktorej by mohlo byť vážne ohrozené jeho zdravie.
JUDr. Miroslav Tichý
