Samoplatitelia v zdravotnom poistení a ich nemocenské zabezpečenie

Zdravotné poistenie, právne vzťahy vznikajúce na základe zdravotného poistenia a prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie (ďalej len „poistné“) je predmetom úpravy zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení v z. n. p. (ďalej iba „zákon o zdravotnom poistení“). Verejné zdravotné poistenie je určené všetkým občanom zo zákona a na jeho základe majú právo na všeobecnú zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou. Čo sa uhrádza z verejného zdravotného poistenia?

Pod pojmom „zdravotné poistenie“ je potrebné rozumieť:

a)  povinné verejné zdravotné poistenie, na základe ktorého sa poskytuje poistencom verejného zdravotného poistenia (ďalej len „poistenec“) za podmienok ustanovených zákonom o zdravotnom poistení zdravotná starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zdravotná starostlivosť“) v rozsahu ustanovenom zákonom č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. (ďalej iba „zákon o zdravotnej starostlivosti“), zákonom č. 577/2004 Z. z. rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v z. n. p. (ďalej iba „ zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti“) a zákonom č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p., a 

b)  individuálne zdravotné poistenie, na základe ktorého sa poskytuje poistencom individuálneho zdravotného poistenia zdravotná starostlivosť v rozsahu určenom v zmluve podľa § 788 až § 791 Občianskeho zákonníka.

Verejné zdravotné poistenie je určené všetkým občanom zo zákona a na jeho základe majú právo na všeobecnú zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou. Bližšie tento rozsah určuje zákon o zdravotnej starostlivosti a zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti. Čo sa týka rozsahu verejného zdravotného poistenia, v plnom rozsahu sa z neho hradia preventívne prehliadky a neodkladná zdravotná starostlivosť, ktorá predstavuje všetky zdravotné úkony, ktoré vedú k zisteniu choroby a sú poskytnuté pri liečbe choroby (podľa zoznamu prioritných chorôb).

Úhrada iných služieb (napríklad za kúpeľnú starostlivosť), závisí od konkrétnej poisťovne či poistenca, môže byť hradená úplne alebo čiastočne. Rovnako poskytuje každá zdravotná poisťovňa okrem všeobecných vyšetrení a preventívnych prehliadok aj určité úkony nad rámec ako bonus pre poistencov.

Čo sa týka individuálneho zdravotného poistenia (v praxi nazývaného aj „komerčné“), toto sa uzatvára na základe poistnej zmluvy a je výlučne nepovinným (dobrovoľným) poistením, ktoré sa riadi príslušnými predpismi Občianskeho zákonníka. K jeho uzatvoreniu neexistuje žiadna zákonná povinnosť.

Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a služieb s ňou súvisiacich určuje teda poistná zmluva uzatvorená medzi poistníkom a poisťovateľom, ktorým môže byť zdravotná poisťovňa sama alebo toto poistenie sprostredkováva v inej poisťovni. Najčastejšie sa využíva ako poistenie pre cudzincov, ktorým u nás neplynie verejné zdravotné poistenie, ako doplnkové (nadštandardné) poistenie alebo ako kombinácia oboch.

V rámci individuálneho zdravotného poistenia, tzn. neživotného, ide o úrazové poistenie alebo poistenie choroby, pričom poisťovne majú možnosť ponúkať viaceré produkty s rôznym rozsahom a v rôznych formách:

•    poistenie zdravotnej starostlivosti – vyšší rozsah starostlivosti ako pri verejnom zdravotnom poistení

•    poistenie nastatia vzniku poistnej udalosti (úrazu, choroby)

•    poistenie za trvalé následky

•    poistenie denného odškodnenia v dôsledku vzniku poistnej udalosti.

Individuálne zdravotné poistenie si však netreba mýliť s komerčným úrazovým poistením, ktoré je síce rovnako neživotným poistením, ale predstavuje najmä finančnú kompenzáciu v prípade vzniku poistnej udalosti – smrti alebo úrazu s trvalými následkami.

Dobrovoľné verejné zdravotné poistenie – samoplatitelia

Vychádzajúc z ustanovenia § 11 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení je poistné na zdravotné poistenie povinná platiť aj osoba, ktorá je verejne zdravotne poistená podľa spomínaného zákona a nie je

a)  zamestnancom,

b)  samostatne zárobkovo činnou osobou alebo

c)  poistencom štátu podľa § 11 ods. 7 zákona o zdravotnom poistení.

Ak teda poistencovi nevznikla povinnosť byť zdravotne poistený, aby mu bola zdravotná starostlivosť poskytovaná, musí sa prihlásiť na dobrovoľné zdravotné poistenie. Najčastejšie sa jedná o dobrovoľne nezamestnané osoby (dobrovoľne nezamestnaným sa fyzická osoba môže stať aj vtedy, keď ju úrad práce vyradí pre nespoluprácu z evidencie uchádzačov o zamestnanie, samozrejme, môže sa nechať vyradiť aj dobrovoľne). V prípade dobrovoľne nezamestnaných osôb môže tak ísť o ženy v domácnosti, bohatých dedičov, osoby s príjmom z podielu v spoločnosti a pod. – v aplikačnej praxi označovaných pre účely zdravotného poistenia pojmom „samoplatitelia“.

Pokiaľ sa osoba stane samoplatiteľom, vzniká jej povinnosť príslušnej zdravotnej poisťovni túto skutočnosť oznámiť. V zásade je tak možné urobiť:

•    elektronicky cez napr. prostredníctvom mobilnej aplikácie príslušnej zdravotnej poisťovne,

•    tlačivom Oznámenie poistenca/platiteľa poistného, ktoré po vyplnení a podpísaní stačí zaslať príslušnej zdravotnej poisťovni ako prílohu elektronicky alebo poštou,

•    osobne v pobočke príslušnej zdravotnej poisťovne.

Samoplatiteľ a platenie zdravotných odvodov

Zdravotné odvody si musí platiť každý s výnimkou poistenca štátu a ľudí, ktorí odišli pracovať do zahraničnej firmy, respektíve majú zdravotné poistenie iného štátu. Takže aj samoplatiteľ (dobrovoľne nezamestnaná osoba) si musí platiť zdravotné odvody.

Aj samoplatitelia môžu mať istý druh príjmu, ktorý, samozrejme, podlieha aj dani z príjmov podľa zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v z. n. p. (ďalej iba „zákon o dani z príjmov“). Na základe ustanovenia § 13 ods. 3 zákona o zdravotnom poistení je vymeriavacím základom samoplatiteľa základ dane z príjmov zo zárobkovej činnosti podľa § 10b ods. 1 písm. c) až e) zákona o zdravotnom poistení.

Vymeriavací základ samoplatiteľa na účely zdravotného poistenia je teda základ dane z príjmov z:

•    dosahovania príjmov z kapitálového majetku podľa § 7 ods. 1 písm. c), f) a h) a ods. 2 a 3 zákona o dani z príjmov,

•    dosahovania príjmov z ostatných príjmov podľa § 8 zákona o dani z príjmov (napr. predaja hnuteľných a nehnuteľných vecí),

•    podielu na zisku, vyrovnacieho podielu a podielu na výsledku podnikania, ktoré nie sú predmetom dane z príjmov podľa § 3 ods. 2 zákona o dani z príjmov okrem podielu na zisku akciovej spoločnosti alebo obdobnej obchodnej spoločnosti so sídlom v zahraničí, ktorej akcie sú prijaté na obchodovanie na regulovanom trhu alebo na obdobnom zahraničnom regulovanom trhu a okrem podielu na likvidačnom zostatku obchodnej spoločnosti alebo družstva a podiel na zisku, ktorý je oslobodený od dane z príjmov podľa § 5 ods. 7 zákona o dani z príjmov (tzv. „dividendy“).

Ďalej platí, že ak poistenec takýto príjem nemá, je vymeriavacím základom ním určená suma.

Čo sa týka preddavkov na zdravotné poistenie, každý samoplatiteľ je povinný vypočítať, platiť a odvádzať preddavky na poistné, pre ktoré platí:

•    splatnosť preddavku je do 8 dní po uplynutí príslušného kalendárneho mesiaca (napríklad za január je potrebné uhradiť preddavok do 8. februára),

•    pre preddavky je zákonom o zdravotnom poistení určená minimálna výška,

•    pokiaľ sa osoba v pozícii samoplatiteľa prihlasuje len na niekoľko dní, vypočíta a uhradí preddavok len za tieto dni.

Pre samoplatiteľov platí rovnaký minimálny základ ako pre samostatne zárobkovo činné osoby. Minimálny preddavok musí byť od 1. januára 2024 vo výške 15 % z polovice priemernej mesačnej mzdy. Pri zdravotne postihnutých samoplatiteľov je to len polovica minimálneho preddavku.

Platenie preddavkov na poistné od 1. januára 2024

Minimálny vymeriavací základ pre samoplatiteľa je stanovený vo výške 50 % z priemernej mesačnej mzdy (viď § 13 ods. 10 zákona o zdravotnom poistení).

•    vo výške najmenej 15 % z minimálneho vymeriavacieho základu,

•    vo výške najmenej 7,5 % z minimálneho vymeriavacieho základu, ak je osobou so zdravotným postihnutím.

Na rok 2024 je stanovená minimálna výška preddavku:

•    97,80 eur pre osoby bez zdravotného postihnutia,

•    48,90 eur pre osoby so zdravotným postihnutím.

Pokiaľ je osoba za samoplatiteľa prihlásená len na niekoľko dní, je potrebné vypočítať a uhradiť si preddavok za dni, na ktoré je prihlásená. Ak je teda osoba považovaná za samoplatiteľa napr. od 1. marca 2024 do 5. marca 2024 (5 dní), mesačný preddavok je 97,80 eur / 31 (marec má 31 dní) × 5 dní = 15,77 eur na úhradu. Preddavok sa zaokrúhľuje na najbližší euro cent nadol.

Ročné zúčtovanie poistného u samoplatiteľa

Ročné zúčtovanie je porovnanie samoplatiteľom uhradených preddavkových platieb a poistného, ktoré má byť uhradené na základe jeho skutočne dosiahnutých príjmov v danom roku. Ročné zúčtovanie poistného je každá zdravotná poisťovňa povinná vykonať podľa zákona o zdravotnom poistení, pričom spôsob spracovania a výpočtu upravuje Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 159/2018 Z. z. o podrobnostiach o vykazovaní preddavkov na poistné na verejné zdravotné poistenie a o ročnom zúčtovaní poistného v z. n. p.

Za svojich klientov robí ročné zúčtovanie každá zdravotná poisťovňa spätne, teda za predchádzajúci kalendárny rok. Ročné zúčtovanie pre zdravotnú poisťovňu a zároveň aj pre poistenca stanovuje dôležité termíny. Termín na oznámenie výsledku ročného zúčtovania vykonaného za rok 2023 je do 30. 9. 2024. Pokiaľ mal samoplatiteľ predĺženú lehotu na podanie daňového priznania, výsledok mu zdravotná poisťovňa oznámi do 31. 10. 2024.

Za samoplatiteľa vykonáva ročné zúčtovanie za rok 2023 zdravotná poisťovňa v prípade, ak samoplatiteľ dosiahol príjem [podľa § 7 ods. 1 písm. c), f) a h) a ods. 2 a 3 a § 8 zákona o dani z príjmov] za rok 2023 (tzn. za rok za ktorý sa ročné zúčtovanie vykonáva), väčší ako minimálny vymeriavací základ samoplatiteľa alebo pokiaľ mal príjem z dividend vyšší ako 0,00 eur.

Pri výpočte ročného zúčtovania vychádza zdravotná poisťovňa z údajov nahlásených priamo samoplatiteľom, v rámci oznamovacích skutočností (oznámenie príjmov z dividend) ako aj poskytnutých Finančnou správou SR (daňový úrad), ktorá zdravotnej poisťovni v prípade samoplatiteľa oznámi príjmy z kapitálového majetku a ostatných príjmov, výdavky na zdravotné a sociálne poistenie prípadne z iných elektronických dávok štátnych inštitúcií (napríklad zo Sociálnej poisťovne). Pokiaľ sa údaje nahlásené poistencom líšia od údajov, ktoré zdravotná poisťovňa získala od subjektov verejnej správy (podľa § 29b ods. 6 až 19 zákona o zdravotnom poistení), vychádza sa z údajov nahlásených poistencom, a to v prípade, ak sú tieto údaje preukázané dokladmi.

Na oznámenie príjmov za rok 2023 je potrebné použiť tlačivo Oznámenie o príjmoch za rok 2023, ktoré vypĺňajú a odovzdávajú samoplatitelia majúci v roku 2023 tieto príjmy:

•    príjmy podľa § 10b ods. 1 písm. e) zákona o zdravotnom poistení – tzv. dividendy, pričom povinnosť oznámiť tieto príjmy sa vzťahuje na dividendy vyplácané zo zisku dosiahnutého v účtovnom období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2012,

•    príjmy podľa § 10b ods. 1 písm. e) zákona o zdravotnom poistení – tzv. dividendy vyplácané zo zisku dosiahnutého v účtovnom období od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2016, ak boli vyplatené právnickou osobou, ktorá vypláca dividendy a nemá sídlo na území Slovenskej republiky.

Pokiaľ samoplatiteľ nepredloží zdravotnej poisťovni do 31. mája 2024 podklady na správny výpočet preddavku na poistné, zdravotná poisťovňa mu predpíše preddavok z minimálneho vymeriavacieho základu.

Pokiaľ zdravotná poisťovňa zistí, že samoplatiteľ zaplatil viac, ako mal, vznikne mu preplatok. V prípade, že na preddavkoch zaplatil menej, ako to vychádza podľa jeho reálne dosiahnutého príjmu, vznikne nedoplatok, ktorý musí doplatiť. Preplatok poisťovňa oznámi zaslaním „Oznámenia o výsledku ročného zúčtovania poistného“ a nedoplatok zaslaním „Výkazu nedoplatkov“ (treba uhradiť len v prípade, že výsledok ročného zúčtovania presahuje sumu 4,99 eur).

Dobrovoľne nezamestnaná osoba a nemocenské poistenie

Na rozdiel od zdravotného poistenia, dobrovoľne nezamestnaná osoba nemusí platiť sociálne poistenie. To však neznamená, že si ho nemôže platiť dobrovoľne. Týka sa to dobrovoľného nemocenského a dôchodkového poistenia, dokonca aj dobrovoľného poistenia v nezamestnanosti. Platiť si tieto poistenia dobrovoľne môže osoba od 16 rokov veku, s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky, prípadne povolením na prechodný alebo trvalý pobyt. V podstate sa tak môže poistiť aj nezamestnaná osoba.

Dobrovoľne nezamestnané osoby si môžu vybrať z troch druhov poistenia a ich kombinácií. Čo sa týka dobrovoľného nemocenského poistenia, jeho účelom je nahradiť poistencovi príjem v prípade straty, alebo zníženia príjmu zo zárobkovej činnosti a zabezpečenie príjmu v čase pracovnej neschopnosti, choroby, tehotenstve i počas materskej. Ide o dávky ako nemocenské, ošetrovné, vyrovnávacia dávka a materské. Dôležité je poznamenať, že dobrovoľne nemocensky poistená môže byť osoba len ak je súčasne aj dobrovoľne dôchodkovo poistená.

Prihlásenie na dobrovoľné poistenie

Prihlásiť sa na dobrovoľné poistenie je možné prostredníctvom tlačiva „Registračný list fyzickej osoby“. Je potrebné priložiť aj „Vyhlásenie dobrovoľne poistenej osoby“ – v tomto vyhlásení žiadateľ potvrdzuje, že nie je v danom čase poistený v inom členskom štáte EU, EHP, Švajčiarskej republike, v Spojenom kráľovstve Veľkej Británie a Severného Írska, ako aj skutočnosť, že berie na vedomie všetky podmienky dobrovoľného poistenia. Spomínané tlačivá je potrebné doručiť na pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska, buď osobne, poštou alebo elektronicky, prostredníctvom Ústredného portálu verejnej správy (www.slovensko.sk). Poistenie vznikne najskôr v deň podania prihlášky.

Platenie dobrovoľného poistenia

Dobrovoľne nemocensky poistená osoba platí poistné na nemocenské poistenie 4,4 % z vymeriavacieho základu.

Dobrovoľne dôchodkovo poistená osoba platí poistné:

•    na starobné poistenie 18 % z vymeriavacieho základu, (ak nie je sporiteľ starobného dôchodkového sporenia) alebo 14 % z vymeriavacieho základu (ak je sporiteľ starobného dôchodkového sporenia – II. pilier) a na povinné príspevky na starobné dôchodkové sporenie 4 % z vymeriavacieho základu,

•    na invalidné poistenie 6 % z vymeriavacieho základu,

•    do rezervného fondu solidarity 4,75 % z vymeriavacieho základu.

Žiadosť o nemocenské

Nemocenské je dávka sociálneho zabezpečenia, na ktorú má nárok poistenec, ktorý je pre chorobu, chorobu z povolania, úraz, pracovný úraz alebo nariadené karanténne opatrenie/izoláciu uznaný dočasne práceneschopným. Dávku vypláca Sociálna poisťovňa po splnení zákonom stanovených podmienok.

Nárok na nemocenské má aj dobrovoľne nemocensky poistená osoba. Nárok na nemocenské takejto osobe vznikne vtedy, ak ku dňu vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti spĺňa nasledujúce podmienky:

•    má lekárom potvrdenú dočasnú pracovnú neschopnosť,

•    je nemocensky poistená ku dňu vzniku dôvodu na poskytovanie nemocenského alebo jej plynie ochranná lehota po skončení poistenia,

•    má zaplatené poistné na nemocenské poistenie včas a v správnej výške,

•    v posledných dvoch rokoch pred vznikom dočasnej pracovnej neschopnosti bola nemocensky poistená aspoň 270 dní (na tieto účely sa jej okrem aktuálneho dobrovoľného nemocenského poistenia započíta aj akékoľvek iné ukončené nemocenské poistenie) a

•    dodržiava liečebný režim.

Čo sa týka samotnej žiadosti o nemocenské, rozhodujúce je, akým spôsobom lekár vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, teda „péenku“.

•    Ak lekár vystaví „péenku“ elektronicky (ePN), v Sociálnej poisťovni nie je potrebné podávať osobitnú žiadosť o nemocenskú dávku. Samotné vystavenie ePN lekárom je automaticky považované za žiadosť o dávku, ktorú posúdi a vybaví Sociálna poisťovňa. Po návšteve lekára tak už poistencovi nevznikajú žiadne iné povinnosti.

•    Ak lekár „péenku“ vystaví na papierovom tlačive, o dávku je potrebné požiadať II. dielom tlačiva.

Výška dávky a zánik nároku na nemocenské

Nárok na nemocenské vzniká dobrovoľne nemocensky poistenej osobe od 1. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti.

Nemocenské sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Pri výpočte dávky sa určí rozhodujúce obdobie, t. j. obdobie, príjem z ktorého sa použije pri výpočte dávky (spravidla kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky).

Výška nemocenského v prípade dobrovoľne nemocensky poistenej osoby je od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 55 % DVZ alebo PDVZ. Nemocenské sa zníži na polovicu, ak sa poistenec stal dočasne práceneschopný v dôsledku stavu, ktorý si privodil sám požitím alkoholu alebo v dôsledku zneužitia iných návykových látok.

Nárok na nemocenské zaniká ukončením dočasnej pracovnej neschopnosti, najneskôr:

•    uplynutím 52 týždňov od vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti, t. j. uplynutím podporného obdobia,

•    do podporného obdobia sa započítavajú aj predchádzajúce obdobia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak patria do obdobia 52 týždňov pred jej vznikom,

•    ak nemocenské poistenie trvalo aspoň 26 týždňov od skončenia poslednej dočasnej pracovnej neschopnosti a poistencovi počas týchto 26 týždňov nevznikla dočasná pracovná neschopnosť, predchádzajúce obdobia dočasnej pracovnej neschopnosti sa do podporného obdobia nezapočítavajú,

•    dňom právoplatnosti rozhodnutia súdu, podľa ktorého bol poistenec právoplatne odsúdený za úmyselný trestný čin, v ktorého dôsledku sa stal dočasne práceneschopným,

•    dňom smrti poistenca.

Ing. Ján Mintál