Na správne vyplnenie formulára je potrebné oboznámiť sa s príručkou o postupe

a) Údaje o žiadajúcom členskom štáte:

Členský štát:

Ústredný(-é) orgán(-y):

Kontaktná osoba:

Číslo telefónu (s predvoľbou):

Číslo faxu (s predvoľbou):

E-mailová adresa:

Poštová adresa:

Číslo spisu, ak je známe:

b) Údaje o totožnosti osoby, ktorej sa žiadosť týka: (*)

Úplné meno (krstné meno a všetky priezviská):

Predchádzajúce mená a priezviská:

Pseudonym a/alebo prezývka, ak sú:

Pohlavie: M € Ž €

Štátna príslušnosť:

Dátum narodenia (vo formáte: dd/mm/rrrr):

Miesto narodenia (obec a štát):

Meno a priezvisko otca:

Meno a priezvisko matky:

Miesto pobytu alebo známa adresa:

Identifikačné číslo osoby alebo druh a číslo dokladu totožnosti osoby:

Odtlačky prstov:

Iné dostupné údaje umožňujúce identifikáciu:

________________

(*) Aby sa uľahčila identifikácia osoby, malo by sa poskytnúť čo najviac informácií.

c)  Účel žiadosti:

  Vhodné zaškrtnite

  1. € trestné konanie (uveďte orgán, pred ktorým prebieha konanie, a prípadné referenčné číslo konania) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. € žiadosť mimo kontextu trestného konania (uveďte orgán, pred ktorým prebieha konanie, a prípadné referenčné číslo konania a príslušnú rubriku zaškrtnite):

i)    € od justičného orgánu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ii) € žiadosť príslušného správneho orgánu

iii)  € žiadosť dotknutej osoby o informácie o vlastnom zázname .......................................................

............................................................................................................................................

Účel, na ktorý sa informácia požaduje:

Žiadajúci orgán:

€ Dotknutá osoba nesúhlasí s poskytnutím informácií 
(ak bola osoba požiadaná o poskytnutie súhlasu v súlade s právom žiadajúceho členského štátu).

Kontaktná osoba, ak sú potrebné dodatočné informácie:

Meno a priezvisko:

Číslo telefónu:

E-mailová adresa:

Iné informácie (napr. naliehavosť žiadosti atď.).

Informácie o dotknutej osobe

Vhodné zaškrtnite

Podpísaný orgán potvrdzuje, že:

€ v zázname dotknutej osoby v registri trestov neexistuje žiadna informácia o odsúdeniach;

€ v zázname dotknutej osoby v registri trestov existuje informácia o odsúdeniach; zoznam odsúdení je priložený;

€ v zázname dotknutej osoby v registri trestov existuje iná informácia; táto informácia je priložená (nepovinné);

€ v zázname dotknutej osoby v registri trestov existuje informácia o odsúdeniach, ale odsudzujúci členský štátoznámil, že informácie o takýchto odsúdeniach sa nesmú zasielať ďalej na iné účely ako na účely trestného konania. Žiadosť o viac informácií možno poslať priamo .............................................. (uveďte odsudzujúci členský štát);

€ v súlade s vnútroštátnym právom dožiadaného členského štátu nie je možné poskytnúť odpoveď na žiadosť na iné účely ako na účely trestného konania.

Kontaktná osoba, ak sú potrebné dodatočné informácie:

Meno a priezvisko:

Číslo telefónu:

E-mailová adresa:

Ďalšie informácie (obmedzenia použitia údajov v prípadoch žiadostí, ktoré nesúvisia s trestným konaním):

Uveďte počet strán priložených k formuláru odpovede:

V

Dňa

Podpis a odtlačok úradnej pečiatky (v prípade potreby):

Meno a priezvisko, funkcia/organizácia: