Lekárska posudková činnosť
pri výkone sociálneho poistenia

Lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia sa člení na lekársku posudkovú činnosť nemocenského poistenia, dôchodkového poistenia a úrazového poistenia. Ak § 155 ods. 1 neustanovuje inak, lekársku posudkovú činnosť vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia (ďalej len „posudkový lekár“) za osobnej účasti poistenca alebo poškodeného, ak posudkový lekár neurčí inak; podmienka osobnej účasti musí byť splnená vždy, ak o to poistenec alebo poškodený požiada.

Posudkový lekár kontroluje zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia, vykazované pobočke zdravotníckymi zariadeniami, so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov sociálneho poistenia.

Pri výkone sociálneho poistenia zákon člení túto činnosť na jednotlivé okruhy. Ide o lekársku posudkovú činnosť nemocenského poistenia, dôchodkového poistenia, úrazového poistenia.

Posudkový lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti spolupracuje s praktickým lekárom, ošetrujúcim lekárom a s revíznym lekárom zdravotnej poisťovne. Taktiež môže posúdiť dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav poistenca v prítomnosti prísediaceho lekára so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore. Jeho úloha spočíva aj v kontrole zdravotných výkonov so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov sociálneho poistenia.

Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia

Novelou zákona č. 127/­2020 Z. z. sa od 21. 5. 2020 zmenilo znenie odseku 2 týkajúce sa lekárskej posudkovej činnosti a znenie odseku 4, ktoré bolo doplnené písmenom e). To znamená, že v súlade s poznatkami aplikačnej praxe bola rozšírená lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia a lekárska posudková činnosť úrazového poistenia aj o posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa. V nadväznosti na uvedené bola doplnená kompetencia pre posudkových lekárov posudzovať dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav nezaopatreného dieťaťa na účely nemocenského poistenia, aby bolo nesporne možné priznávať pandemické ošetrovné aj v prípade detí s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom vo veku od 11 rokov.

Lekárska posudková činnosť dôchodkového poistenia zahŕňa posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu a poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť, a tiež dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa, choroby a stavu nezaopatreného dieťaťa, ktoré si vyžadujú osobitnú starostlivosť.

Lekárska posudková činnosť úrazového poistenia zahŕňa posudzovanie poklesu pracovnej schopnosti, posudzovanie zdravotnej spôsobilosti poškodeného absolvovať pracovnú rehabilitáciu alebo rekvalifikáciu na účely opätovného zaradenia sa do pracovného procesu, a tiež kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch, a posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov spojených s liečením, za ktoré sa považujú náklady na liečivá a lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a doprava poškodeného spojená s liečením, no a po novom aj posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa.

Zo skúseností z aplikačnej praxe vyplýva, že osobná účasť poistenca, resp. poškodeného, pri výkone lekárskej posudkovej činnosti je potrebná len v odôvodnených prípadoch, napr. pri predpoklade neuznania invalidity. V ostatných, menej náročných alebo medicínsky jednoznačných prípadoch môže predvolanie do Sociálnej poisťovne znamenať zbytočnú záťaž. Ustanovilo sa teda legislatívne upraviť možnosť výkonu lekárskej posudkovej činnosti v osobitných prípadoch na základe určenia posudkového lekára aj bez účasti poistenca alebo poškodeného. Zároveň sa poistencovi, resp. poškodenému, ponechala možnosť osobnej účasti na posudzovaní zdravotného stav, ak o ňu požiada.

Posudkový lekár posudzuje pri kontrolných lekárskych prehliadkach zdravotný stav, schopnosť vykonávať zárobkovú činnosť a pracovnú schopnosť poistenca a poškodeného, ak zistí skutočnosti, ktoré odôvodňujú vykonanie kontrolnej lekárskej prehliadky.

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva na pracovisku ošetrujúceho lekára. Kontrola sa môže vykonať aj na inom mieste a to v ojedinelých prípadoch a po dohode medzi posudkovým lekárom a ošetrujúcim lekárom. Kontrola sa vykonáva v stanovenej lehote posudkovým lekárom. V prípade, ak sa jedná o dočasnú pracovnú neschopnosť, vykonáva sa najmenej raz za štyri týždne trvania tejto pracovnej neschopnosti.

Zákon vymenúva, kto sa považuje za posudzovanú osobu. Je to napríklad poistenec uznaný za dočasne práceneschopného, alebo zamestnankyňa preradená na inú prácu na účely vyrovnávacej dávky.

Novelou zákona č. 125/­2022 Z. z. došlo z dôvodu úpravy podmienok nároku na nemocenské v § 33 ods. 1 (zadefinovanie uznania dočasnej práceneschopnosti aj z dôvodu nariadenia karanténneho opatrenia alebo izolácie). Zo znenia odseku 4 bolo vypustené písmeno b), čo znamená, že posudzovanou osobou nie je poistenec, ktorému bolo nariadené karanténne opatrenie.

Vyrovnávacia dávka

Nemocenská dávka sa poskytuje zamestnankyni, ak je z dôvodu tehotenstva preradená na inú prácu z dôvodu, že práca, ktorú predtým vykonávala, je podľa osobitného predpisu zakázaná tehotným ženám alebo podľa lekárskeho posudku ohrozuje jej tehotenstvo a pri práci, na ktorú je preradená, dosahuje bez svojho zavinenia nižší príjem ako pred preradením alebo je počas materstva do konca deviateho mesiaca po pôrode preradená na inú prácu. Vyrovnávacia dávka sa určuje z mesačného vymeriavacieho základu (MVZ).

Rozhodujúce obdobie

Ak nemocenské poistenie zamestnankyne trvalo nepretržite najmenej od 1. januára kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu, do dňa, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu, rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu ak nemocenské poistenie zamestnankyne vzniklo v kalendárnom roku predchádzajúcom kalendárnemu roku, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu, a obdobie nemocenského poistenia, za ktoré sa platí poistné na nemocenské poistenie, bolo najmenej 90 dní pred dňom, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu. Rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu, v kalendárnom roku, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu, a obdobie nemocenského poistenia, za ktoré sa platí poistné na nemocenské poistenie, bolo najmenej 90 dní pred dňom, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu, rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, v ktorom došlo k preradeniu na inú prácu.

Rozhodujúce obdobie na určenie DVZ zamestnankyne, ktorá bola preradená na inú prácu v období, v ktorom obdobie nemocenského poistenia zamestnankyne, za ktoré sa platí poistné na nemocenské poistenie, bolo kratšie ako 90 dní od vzniku nemocenského poistenia, je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do dňa predchádzajúceho dňu, v ktorom došlo k preradeniu zamestnankyne na inú prácu.

Pri určení rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ a pre vznik nemocenského poistenia zamestnanca na zistenie 90 dní nemocenského poistenia, za ktoré sa platí poistné na nemocenské poistenie, sa vznik a zánik prerušenia povinného nemocenského poistenia nepovažuje za vznik a zánik nemocenského poistenia (t. j. po skončení prerušenia povinného nemocenského poistenia sa neurčuje nové rozhodujúce obdobie a 90 dní platenia poistného na nemocenské poistenie sa sleduje od vzniku nemocenského poistenia zamestnanca). Z rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ sa vylučujú obdobia, za ktoré zamestnankyňa nie je povinná platiť poistné na nemocenské poistenie, a obdobia prerušenia povinného nemocenského poistenia.

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu zahŕňa kontrolu či už odbornej úrovne posudzovania spôsobilosti na prácu, alebo diagnostického a liečebného procesu, taktiež potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti.

Na vykonanie kontroly je ošetrujúci lekár povinný najmä predložiť potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, ak nebola dočasná pracovná neschopnosť zaznamenaná v systéme elektronického zdravotníctva, zdravotnú dokumentáciu, predvolať posudzovanú fyzickú osobu na kontrolu, doplniť vyšetrenia, ak o to písomne požiada posudkový lekár a ak tomu nebránia závažné dôvody a taktiež prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti každého poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť trvá dlhšie ako 26 týždňov.

V znení odseku 3 písmeno a) sa pri vykonaní kontroly na účely posudzovania spôsobilosti na prácu novelou zákona č. 125/­2022 Z. z. zrušila povinnosť pre ošetrujúceho lekára predložiť potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, ale iba v tom prípade, ak bola dočasná pracovná neschopnosť zaznamenaná v systéme elektronického zdravotníctva v elektronickej podobe. Ošetrujúci lekár, ktorý zaznamená dočasnú pracovnú neschopnosť v systéme elektronického zdravotníctva v elektronickej podobe, teda nemá povinnosť predkladať listinné potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti na vykonanie kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu.

Z posudkovej praxe Sociálnej poisťovne vyplývalo, že kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa môže vykonávať aj v kratších alebo dlhších intervaloch ako je jeden mesiac. V odôvodnených prípadoch, ak určí posudkový lekár, sa nemusí vykonávať vôbec. Výkon kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu záleží vždy od závažnosti zdravotného stavu a lehoty jej vykonávania určí posudkový lekár individuálne, so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov nemocenského poistenia. Novelou zákona od 1. 9. 2019 sa preto odstránila povinnosť vykonávania tejto kontroly najmenej raz za štyri týždne trvania dočasnej pracovnej neschopnosti.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu práceneschopného poistenca sa vykonáva v byte poistenca s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa poistenec zdržuje. Samotné dodržiavanie liečebného režimu kontroluje zamestnanec Sociálnej poisťovne. Kontrola sa môže vykonať na podnet posudkového lekára, ošetrujúceho lekára, zamestnávateľa, inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby.

Povinnosti posudkového lekára

V spolupráci s ošetrujúcim lekárom vykonávať výber dočasne práceneschopných poistencov, u ktorých sa má uskutočniť kontrola so zreteľom na dĺžku trvania dočasnej pracovnej neschopnosti, informovať poistenca o jeho právach a povinnostiach v súvislosti s nemocenskými dávkami a v súvislosti s uznaním dočasnej pracovnej neschopnosti, taktiež uviesť na potvrdení o pracovnej neschopnosti a oznámiť ošetrujúcemu lekárovi porušenie liečebného režimu.

Novelou zákona č. 125/­2022 Z. z. sa v odseku 2 vypustilo písmeno c), v zmysle ktorého sa na potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti uvádza, kedy a kde bola vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu práceneschopného poistenca. K vypusteniu došlo z dôvodu, že uvedené úkony sú po zavedení mobilnej aplikácie nahradené elektronickým záznamom (v prípade dočasnej pracovnej neschopnosti zaznamenanej v systéme elektronického zdravotníctva, takéto potvrdenie ani nebude vo väčšine prípadov existovať).

Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia

Sociálna poisťovňa uhrádza jednotlivé zdravotné výkony priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.

Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia sú vystavenie potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti, vystavenie potvrdenia o potrebe osobného a celodenného ošetrovania alebo potrebe a poskytovaní osobnej a celodennej starostlivosti, vystavenie potvrdenia o potrebe preradenia na inú prácu, vystavenie bodového ohodnotenia pracovného úrazu alebo choroby z povolania, zdravotná starostlivosť poskytnutá na písomné vyžiadanie posudkového lekára alebo vystavenie preukazu o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti a vystavenie potvrdenia o skončení tehotenstva.

Novela zákona č. 426/­2020 Z. z. od 1. 4. 2021 zaviedla povinnosť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti potvrdzovať očakávaný deň pôrodu a skončenie tehotenstva na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou. Bez takéhoto ustanovenia by Sociálna poisťovňa nemala právny základ na získanie informácie o očakávanom dni pôrodu na žiadosti o tehotenské. V minulosti mal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti povinnosť potvrdiť iba dočasnú pracovnú neschopnosť z dôvodu tehotenstva a materstva. Poistenkyne, ktoré si chcú uplatniť nárok na tehotenské, nie sú dočasne práceneschopné. Rovnako je na účely tehotenského nevyhnutný údaj o ukončení tehotenstva, najmä ak sa tehotenstvo neskončí pôrodom.

Novelou zákona č. 125/­2022 Z. z. sa v súlade s požiadavkami aplikačnej praxe precizovalo ustanovenie tak, aby zdravotným výkonom na účely sociálneho poistenia nebolo len potvrdzovanie potreby celodenného osobného ošetrovania alebo celodennej osobnej starostlivosti, ale aj potvrdenie o poskytovaní osobnej a celodennej starostlivosti.

Ing. Lukáš Fudák