14.		ODVOLANIE SÚHLASU POŠKODENÉHO S TRESTNÝM STÍHANÍM
			(§ 212 ods. 2 Trestného poriadku). 
XY, nar. XX.XX.XXXX, bydliskom XXXX
Obvodné oddelenie Policajného zboru XXXXXXX
K č: ORP-XXX/XX-XX-2022	V ........................... dňa .......................
Vec:	Odvolanie súhlasu s trestným stíhaním
V horeuvedenej trestnej veci je môj vnuk XXX, nar. XX.XX.XXXX trestne stíhaný pre prečin krádeže podľa § 212 ods. 1 Trestného zákona. Ako jeho starý otec uvádzam, že písomne udelený súhlas s jeho trestným stíhaním beriem spať a navrhujem preto aby sa voči môjmu vnukovi trestné stíhanie zastavilo. 
XY
Poznámka
Súhlas poškodeného sa vyžaduje len v taxatívne určených trestných činoch, ktoré sú uvedené v § 211 Trestného poriadku (pozri poznámku k vzoru č. 12). Odvolanie súhlasu treba urobiť ústne do zápisnice alebo písomne, pričom sa adresuje prokurátorovi alebo policajtovi. Toto oprávnenie má len poškodený, a to len vtedy, ak poškodený má oprávnenie odoprieť vypovedať proti obvinenému. Ide o osoby uvedené v § 130 ods. 1 Trestného poriadku: príbuzný obvineného v priamom rade, jeho súrodenec, osvojiteľ, osvojenec, manžel a druh.
Ak súhlas nie je daný alebo bol daný, ale bol vzatý späť (najneskôr do odobratia sa odvolacieho senátu na záverečnú poradu, resp. do doručenia trestného rozkazu oprávneným osobám na podanie odporu), nie je možné trestné stíhanie začať a v už začatom trestnom stíhaní pokračovať. U trestných činov uvedených v § 211 Trestného poriadku je možné trestné stíhanie začať, resp. viesť iba so súhlasom poškodeného. Ak je poškodených jedným skutkom niekoľko, stačí súhlas len jedného (poškodeného) z nich.
Podľa § 211 ods. 2 Trestného poriadku súhlas sa nevyžaduje, ak bola trestným činom spôsobená smrť alebo poškodeným je štát, obec, vyšší územný celok, právnická osoba s majetkovou účasťou štátu alebo právnická osoba, ktorá hospodári s verejnými financiami.